急诊常见精神障碍紧急状态诊疗技能培训

急诊常见精神障碍紧急状态诊疗技能培训,主办：浙医二院 林铮承办：宁波市精神病院,授课内容,精神科急诊概述 浙二精神科 林铮抑郁症的急诊诊断与处理原则 华山精神科 王立伟精神分裂症急诊 邵逸夫精神科 陈炜自杀的识别、预测及三级预防 省精卫中心 章健民酒精所致精神障碍的急诊诊断 同德精神二科 刑葆平 精神科兴奋状态、暴力行为的急症处理 杭七院防治科 宋海东,精神科急诊概述浙二精神科 林铮,临床常见精神科急诊紧急状态,谵妄状态兴奋状态 暴力行为 自杀/自伤 急性幻觉状态 急性妄想状态 木僵状态 抽动和抽搐,惊恐发作戒断综合征急性痴呆 急性中毒机体衰竭吸毒所致精神障碍 ,谵妄状态,谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征，其病理基础为整个大脑皮层功能的障碍。谵妄的原因很多：感染、代谢紊乱、电解质失衡、心脑血管疾病等躯体疾病可引起脑组织普遍的氧代谢降低，造成谵妄状态；颅脑外伤、脑炎等颅内器质性病变及脑外科手术后可出现谵妄状态；少数急性躁狂患者发展至极度严重阶段，也可发生谵妄，即所谓的谵妄性躁狂；此外，酒精中毒、药物过量也可表现为谵妄。,谵妄状态特征,意识清晰度降低，表现为定向力障碍、神志恍惚、注意力不能集中等。意识障碍常表现为昼轻夜重，往往傍晚或夜间加重，或者仅在夜晚出现意识障碍。睡眠-觉醒周期不规律，可表现白天嗜睡而夜间兴奋。谵妄缓解后患者对症状表现大多不能回忆。常有精神运动性兴奋。患者表现兴奋不宁，不停扭动身体，无目的摸索，或冲动毁物。对提问多不回答，或回答不切题；有时喃喃自语，且思维不连贯。有幻觉或错觉，尤以幻视较多见。错觉和幻觉内容多为恐怖性或迫害性。患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想，继而为攻击或逃避假想的敌人而产生冲动行为，造成伤人、自伤、外跑等意外。,急性幻觉状态,幻觉（hallucination）是一种知觉障碍，指没有现实刺激作用于感官而出现的相应的知觉体验，即指患者感知到在客观现实中并不存在的某种事物。急性幻觉状态是指突然出现大量持久的幻觉。幻觉以幻听和幻视较多见，也可为其他幻觉如幻嗅、幻味和幻触。幻觉内容多为对患者不利，如听到辱骂、威胁的声音，或者听到陷害、污蔑患者的声音，有时还可伴有妄想。大量持久的幻觉及其被害内容，常使患者出现明显的情绪反应，并可引起逃避、自杀或暴力攻击行为。,急性妄想状态,妄想（delusion）是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断。它不符合客观现实，但患者对此坚信不疑，无法说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。妄想主要特征：现实不符坚信不移个人独有切身相关,急性妄想状态的形式,继发于幻觉；表现为内容杂乱、结构松散的各种妄想，如关系妄想、被害妄想、钟情妄想等，思维、行为完全被妄想所支配；妄想知觉或妄想心境，如患者感到周围事物都好像完全针对着自己，为此感到不安全感，产生逃避或攻击行为；可因强烈的妄想而出现明显的行为异常：害怕被人毒害而拒绝进食，害怕被人迫害而先攻击他人。急性妄想状态的患者被带来看急诊，大多不是因为妄想本身，而是因为妄想引起的各种行为异常，如自杀、自伤、攻击或逃避行为。,惊恐发作,惊恐发作（panic attack）典型表现：在日常生活中无特殊恐惧性处境时，突然感到惊慌、恐惧、紧张不安或难以忍受的不适感，体验到大祸临头、濒临死亡的感觉，或感到自己会失控、会发疯。有的患者不敢活动，甚至死死抓住他人；有的来回踱步或搓手顿足；有的惊叫呼救。伴有严重的自主神经功能紊乱症状：胸闷、心悸、头晕、出汗、震颤、气短、呼吸困难或过度换气、四肢麻木、皮肤感觉异常、全身无力或发抖、大小便紧迫感等。发作持续几分钟至几十分钟，少数患者持续更长时间。由于强烈的恐惧感，患者难以忍受，常立即要求急诊。在发作间歇期大多数患者担心再次发病，并因害怕发病时得不到帮助而主动回避单独外出活动。,惊恐发作的鉴别诊断,惊恐发作系一组综合征，是惊恐障碍的主要临床表现，也可见于其他焦虑障碍和抑郁症、精神分裂症等精神障碍；还要鉴别多种躯体疾病：二尖瓣脱垂甲状腺功能亢进心律失常急性冠脉综合征嗜铬细胞瘤低血糖症真性眩晕戒断综合征等。,精神分裂症急诊邵逸夫精神科 陈炜,精神分裂症急诊的原因,兴奋、激越自杀、自伤药物中毒/副反应紧张症状群,兴奋激越常用的处理措施,一般方法药物治疗：BDZ/丙戊酸钠针/抗精神病药物电休克治疗（ECT）经颅磁治疗,麻痹性肠梗阻,外周抗胆碱能、刺激肾上腺素能所致临川表现：较长时间不同程度便秘，并有腹痛、呕吐停止排便、排气等症状。体征：肠鸣音明显减弱或完全消失，X线肠腔内有多个液平面。治疗：停药（换药）；禁食，毒扁豆碱、新斯的明等；胃肠减压,受体拮抗剂,自杀的识别、预测及三级预防省精卫中心 章健民,自杀分类,自杀：有充分依据可以断定死亡的结局系故意采取自我致死的行为所致。 自杀未遂：有自杀动机和可能导致死亡的行为，但未造成死亡的结局。 准自杀：又称类自杀。可以是一种呼救行为或威胁行为，试图以此摆脱困境。有自我伤害的意愿，但并不真正想死，采取的行为导致死亡的可能性很小，通常不造成死亡。 自杀观念：只有自杀意念，而未采取自杀行动。 自伤：有充分证据可以证实系故意采取自我伤害行为，其后果可以导致残疾，但无意造成死亡的结局。,自杀意图,自我伤害与自杀：自我伤害和自杀的关系复杂，因为自我伤害潜在的威胁生命，伴有或不伴有自杀意图。非致死性自我伤害在青少年中多见。自我伤害现常用来定义非致死性的故意自我伤害行为而不管意图如何。,自杀意图,自我伤害与自杀：自我伤害和自杀的关系复杂，因为自我伤害潜在的威胁生命，伴有或不伴有自杀意图。非致死性自我伤害在青少年中多见。自我伤害现常用来定义非致死性的故意自我伤害行为而不管意图如何。,自杀意图,suicide intent scale （自杀意念评估） 用于自杀未遂的个体。评估个体的自杀意念对于了解自杀未遂的严重程度很重要。有些自杀未遂无自杀意念或自杀意念很低，有些自杀未遂则有很高的自杀意念。 1）客观环境 （1-8题） 2）自我报告 （9-15题） 3）其他方面 （16-20题）,计入总分,自杀意图-客观环境,Isolation （隔离性） Somebody present （旁边有人） Somebody nearby, or in visual or vocal contact （附近有人，可见或有言语接触） No one nearby or in visual or vocal contact （旁边无人，或可不见，或无言语接触）2）Timing （时效性） Intervention is probable （制止可能） Intervention is not likely （制止不太可能） Intervention is highly unlikely （制止高度不可能）3）Precautions against discovery/intervention （预防被发现/被制止的措施）No precautions （没有防止措施）Passive precautions (as avoiding other but doing nothing to prevent their intervention; alone in room with unlocked door) （被动防止措施，如避开他人，但未预防他人制止，独自在房间但不锁门） Active precautions (as locked door) （主动预防措施，如锁门）,自杀意图,4） Acting to get help during/after attempt （未遂事件期间或随后得到帮助的行为） Notified potential helper regarding attempt (通知可能帮助者) Contacted but did not specifically notify potential helper regarding attempt （联系但不特别告知可能帮助者有关未遂自杀事件） Did not contact or notify potential helper （不联系或不告知可能帮助者）5）Final acts in anticipation of death (will, gifts, insurance) （后事安排，遗嘱、礼物、保险等） None （没有） Thought about or made some arrangements (考虑或进行某些安排) Made definite plans or completed arrangements (制定确定的计划或完成安排） 6）Active preparation for attempt （进行积极准备） None （没有） Minimal to moderate （极少至中等程度） Extensive （广泛）,自杀意图,7） Suicide Note（自杀笔记）Absence of note （无自杀笔记）Note written, but torn up; note thought about （有笔记，但撕掉，考虑做级别）Presence of note （有自杀笔记） 8）Overt communication of intent before the attempt （事前公开谈论意图）None （没有）Equivocal communication （模棱两可的谈论）Unequivocal communication （清晰谈论）,自杀意图-自我报告,9）Alleged purpose of attempt （声称自杀目的） To manipulate environment, get attention, get revenge （为了操纵环境、引起注意、报复手段） Components of above and below （介于两者之间） To escape, surcease, solve problems （为了逃避、中止、解决问题）10）Expectations of fatality （死亡预期） Thought that death was unlikely (认为死亡不可能) Thought that death was possible but not probable (认为死亡有可能但可能性不大) Thought that death was probable or certain (认为死亡可能或肯定）11）Conception of methods lethality （方法致死性）Did less to self than s/he thought would be lethal （小于本人设想）Wasnt sure if what s/he did would be lethal （不确定所做是否致死）Equaled or exceeded what s/he thought would be lethal （等于或超过本人设想）,自杀意图-自我报告,12）Seriousness of attempt （自杀严重性）Did no seriously attempt to end life （对终结生命无严重性）Uncertain about seriousness to end life （对终结生命严重性不确定） Seriously attempted to end life （对终结生命严重性大） 13）Attitude toward living/dying （对生与死的态度）Did not want to die （不想死）Components of above and below （介于两者之间）Wanted to die （想死）,自杀意图-自我报告,14）Conception of medical rescuability （医疗急救）Thought that death would be unlikely if he received medical attention （如果得到医疗关注，死亡不可能）Was uncertain whether death could be averted by medical attention （如果得到医疗关注，是否避免死亡不确定）Was certain of death even if he received medical attention （即便得到医疗关注，也“肯定”死亡）15）Degree of premeditation （事先计划程度）None；impulsive （没有；冲动性）Suicide contemplated for three hours of less prior to attempt （实施自杀前的考虑时间小于3小时）Suicide contemplated for more than three hours prior to attempt （实施自杀前的考虑时间3小时）,自杀意图-其他方面 (不包括在总分中）,16）Reaction to attempt （对自杀的反应）Sorry it was made; feels foolish; ashamed (对自杀发生感到歉意、愚蠢和羞耻）Accepts both attempt and failure （介于两者之间）Regrets failure of attempt (后悔没让自杀成功）17）Visualization of death （对死亡的看法）Life after death, reunion with descendants （是死亡以后的生活，与家人团聚）Never-ending sleep, darkness, end of things （是一种无限的睡眠、黑暗和事情的终了）No conceptions of or thoughts about deat