三叉神经痛介入治疗

CT导引下射频治疗三叉神经痛,合肥高新心血管病医院 安徽红十字心血管病医院 放射科 程福舟,三叉神经解剖,三叉神经解剖,三叉神经解剖,三叉神经解剖,三叉神经解剖,三叉神经CT解剖,三叉神经颅底解剖,如何诊断三叉神经痛,一、概述 三叉神经痛是三叉神经分布区的一种发作性突发性剧痛，因其疼痛剧烈，又称为“痛性痉挛（tic douloureux）。该病多见于50岁以上的中老年人，女性略多于男性，男女比例约为1：1.6。三叉神经痛是脑神经痛中最为常见的类型，但其患病率在我国至今尚无确切的流行病学统计资料，据英国报道大约为155/1 000 000人。,二、病理学,目前大多数国内外学者已公认半月神经节及后根的脱髓鞘改变是疼痛的病理基础。但对三叉神经末梢支的脱髓鞘与疼痛的关系研究甚少。一组18例三叉神经末梢支脱髓鞘改变说明了末梢支脱髓鞘是疼痛发生的重要病理改变。髓鞘的完整性起到绝缘作用，脱髓鞘使轴突裸露，传入传出纤维间产生“短路”使传出冲动通过“短路”变为传入冲动，这种“短路”冲动累计到一定总和即发生了阵发性剧痛。如咀嚼食物、刷牙、洗脸等面部运动时疼痛加剧，洗脸时从下往上擦时疼痛加剧，从上往下擦时疼痛减轻，按压面部时疼痛可稍减轻。均与神经“短路”冲动及神经冲动传导方向及传导生理特性有关。三叉神经末梢支的脱髓鞘改变不一定均发生疼痛，只有在神经压力持续增高无法缓解时才引发疼痛。有人在5例无疼痛的舌神经也发现有脱髓鞘改变，而且脱髓鞘的程度与疼痛的下齿槽神经无显著性差异。在三叉神经痛患者中，下齿槽神经痛，眶下神经痛和上齿槽神经痛较为多见，与这些发生神经痛的神经均与同名动、静脉一起位于狭长的神经管内行走有关，由于周围是硬骨板，管内压力增高时无法向外释放，迫使管内的传入传出纤维捆扎在一起形成“短路”，引起剧痛。,三、病因学,三叉神经痛分为原发性和继发性或症状性两大类。继发性三叉神经痛是指继发于肿瘤、脱髓鞘等明确病变的三叉神经痛。在三叉神经痛患者中，大约只有1%5%发现有脑肿瘤存在，其中以听神经瘤最为多见。原发性三叉神经痛的病因至今尚无十分满意的解释。目前普遍认为三叉神经痛主要是由于血管压迫所致；一些病理学家和口腔科医师认为三叉神经痛可能是由于牙齿脱落及慢性感染所致；也有学者认为三叉神经痛的发作性可能有中枢机制机制的参与，三叉神经的逆行活动可能改变了三叉神经核的电生理活动方式。,四、临床表现,三叉神经痛具有以下几个临床特征：1 发作性 三叉神经痛为发作性“闪电”或“触电”样疼痛，每次持续数秒 钟到数分钟，一般为2030s。有时患者可能诉说其疼痛为持续性的，但当患者安静不动时，他会感到这种所谓的“持续”中疼痛有短暂的减轻。2触发性 面部特别是口周区的轻度触觉刺激即可诱发三叉神经痛。说话、咀嚼、刷牙、洗脸均可诱发疼痛的出现和加重，严重者微风或身体运动亦可成为诱发因素。一般在疼痛发作后有23min的不应期。3间歇性 在三叉神经痛频繁发作期间，大多数有数周到数月的间歇期。Rushton等报道155例三叉神经痛中，50%有1个月以上的间歇期，24%的间歇期在12个月以上。一般说来，随着患者病程的延长，间歇期愈来愈短。4单侧性 几乎所有的三叉神经痛均在单侧发生，以右侧居多，大约占61%。少数患者在病程中可再出现另一侧的三叉神经痛。双侧同时发生者极为罕见，仅占0.5%。三叉神经痛多发生于第、第对脑神经的分布区，发生在第支分布区的极少见。5原发性三叉神经痛无神经系统定位体征，一些患者在疼痛发作时可以在其分布区区域发现有痛觉过敏或痛觉减退，有的甚至出现角膜反射迟钝，但发作停止后这些体征即消失。如果发现这些体征持续存在，应考虑为继发性三叉神经痛，必要时可行头颅CT、MRI及DSA等检查，以寻找其病因。6三叉神经痛对卡马西平及神经阻滞的治疗效果良好，这一特点也可作为三叉神经痛与其他面部疼痛如牙源性疼痛、非典型面部痛和颞颌关节紊乱的鉴别要点之一。,国际头面痛学会分类委员会确定的原发性三叉神经痛的诊断标准为：,1阵发性发作的面部疼痛，持续数秒。2疼痛至少包含以下4种标准：疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区；疼痛为突然的、强烈的、尖锐的、皮肤表面的刺痛或烧灼痛；疼痛程度严重；刺激扳机点可诱发疼痛；具有痉挛发作间歇期。3无神经系统损害表现。4每次发作形式刻板。5排除其他引起面部疼痛的疾患。对于疑为继发性三叉神经痛患者，应进行详细的体格检查，必要时行头颅平片、CT及/或MRI检查。,治疗方法,三叉神经痛的治疗主要有三类方法：第一类，口服药物治疗。其核心的药物就 是卡马西平。 第二类，微创治疗，也就是一些微创手术。 第三类，神经外科开展的微血管减压术。（三叉神经根显微血管减压术，主要优点是患者术后面部没有麻木，这样对于年轻的患者更容易接受，但它的缺点是需要开颅，有一定的麻醉意外风险，颅内出血，甚至有死亡病例发生）。 第四类，-刀,射频热凝器,1、靶点治疗不伤及正常组织，只毁损致病组织2、只毁损感觉神经，不毁损运动神经,射频热凝靶点：,示意图：,三叉神经节X线解剖,CT扫描方法,穿刺示意图,X-线导穿刺卵圆孔引快捷、方便，但深度不好确定,CT导引准确、方位毗邻明确、深度明了,第一次穿刺（偏内）,第二次穿刺（偏外）,1.1一般资料,从2008年10月至2009年3月共治疗原发性三叉神经痛患者15例。其中年龄2790岁，平均59.5岁，女7例，男8例。病史5个月至31年。90岁以上患者1例。左侧疼痛5例，右侧疼痛10例，双侧三叉神经痛1例。单纯第3支痛9例,单纯第2支痛3例，单纯第1支痛2例，第1支+第2支痛1例。全部患者被证实为药物治疗无效、或已经产生并发症难以接受药物治疗。全部患者手术前行头颅CT或MRI检查以除外肿瘤等相关病理情况。,1.2方法,（1）体位：患者仰卧于CT床上，肩下垫枕，头取过仰位，患侧唇旁贴栅栏状金属丝标志物。（2）CT定位：行冠状位卵圆孔3MM薄层扫描，在扫描层面中，选择卵圆孔最清晰的层面为穿刺面。将卵圆孔与最佳体表穿刺点连线作为进针路线，测量进针深度和角度，标记皮肤穿刺点。（3）穿刺：皮肤穿刺点（点通常选在患侧口角外方相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘）及周围皮肤消毒，1%利多卡因局麻局麻后，将10cm7号射频针按规划路径和方向穿向患侧卵圆孔，如果不熟练可采取每进3-4cm行CT扫描一次。根据影像显示针尖的位置及时调整深度和方向，而使针尖进入卵圆孔。进针到达卵园孔的距离约6.58.0cm。刺入卵园孔时有突破筋膜的感觉，同时患者面部相应区域出现电击样疼痛反应。CT扫描确认针尖已经进入卵圆孔口内后，回吸无脑脊液。第1支入针尖卵园孔超过8-12mm；第2支针尖卵园孔超过5-8mm【图】；第3支针尖卵园孔超过5mm.。（4）电刺激：连接相关电极以作负极电刺激试验：施以50 MHz、0.10.3 mV电流刺激试验，根据患者反应可适当调整穿刺针深度和方向，使三叉神经患支相应分布区域产生麻胀或跳痛感，证实穿刺部位准确。第3支施以2 MHz、0.5-1V电流刺激没有产生咀嚼肌收缩为佳。（5）经射频针注入1%利多卡因0.5ML观察5-10分钟，无脊麻和眩晕症状。（6）连续射频热凝：启动射频电流使产生热度，温度选择为7075，持续180秒，对不同患支分别热凝23次。40min后检查，疼痛消失，触摸扳机点不再出现疼痛发作。第1支者可能有角膜反射轻微缺失，支配区感觉轻度减退，第2、3支支配区皮肤感觉明显减退，则结束手术。术后静滴抗生素35d，预防颅内感染。一般在手术后当日、第7日、第3、6和12个月用电话随访。,2结果,疗效评价标准术后进行疗效评价优良：指完全无痛或偶有轻微疼痛但，不需服用止痛药；好转：指疼痛明显减轻但需服止痛药物；无效：指疼痛与术前基本相同。其中优良、好转表示有效。对15例患者行18次手术，术后即刻优良11例，优良率为73.3%；3例再3-7天好转。, 其中有3例3-6个月复发而，行2次手术而愈。总有效率94.7%，无效1例占5.3%，于术后出现三叉神经发布区带状疱疹，症状6个月未缓解。2例穿刺时发生术中抽出脑脊液再调整位置使之抽不出脑脊液为止。术后即刻呕吐4例，占26.7%均未处理而愈；面部不同程度麻木10例，占66.7%，其中1例麻至外耳道，但不影响生活和工作。无角膜溃疡。4例咀嚼无力并于3到6个月内恢复。,引导下三叉神经痛半月神经节射频治疗的优势如下,1、由于定位准确，所以治愈率高，疗效好，复发率低（部分患者在当地做过多次的半月节及外周神经化学、热凝毁损，有的是微血管减压术后，还有的出现半月节钙化）。用神经毁损性药物注射到三叉神经的分支或三叉神经半月节，从而阻断疼痛信号的传导，优点是比较方便、价格低廉，也便于基层医院的医生开展。但是它的缺点是这些神经毁损药物的流向和扩散范围不容易精确控制，容易损伤临近的其他神经组织。例如动眼神经、滑车神经等等，甚至于损害面神经，而产生相应的并发症。 2、安全：高龄、合并冠心病糖尿病的合并症的患者也适合此治疗（我们治疗的患者最高年龄93岁，有近1/2的患者大于70岁）。3、由于定位准确，所以并发症少。4、费用低，周转快。,劣势：,术后毁损区域麻木、咀嚼无力、失明等并发