闭经

9,张某，女性，27岁，已婚，该患16岁月经初潮，月经40-60天一行，经行5-7天，量中，色淡红，无痛经史，现停经6-7个月，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，平素带下量多，色白质稠，舌淡胖，苔白腻，脉滑。,提出问题？,1.该病的中西医临床诊断？2.该病的病因病机？3.如何进行诊断？4.临床的对策及转归？5.中医治疗的优势与特色？, 9 闭 经,一概述,(一)定义:女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者，称为“闭经”。前者称为原发性闭经，后者称为继发性闭经，古称女子不月，月事不来，经水不通等。(二)关于病名: 本病始见于内经。素问阴阳别论：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”,金匮要略方论卷下：“妇人病，因虚，积冷，结气，经水断绝。”诸病源候论卷三十七：“妇人月水不通者，由劳损血气，致令体虚受风冷，风冷邪气客于胞内，伤损冲任之脉。”闭经一病的记载，最早见于素问.阴阳别论之“女子不月”、“月事不来”。该书所载第一首妇科处方“四乌贼骨芦茹丸”即为“血枯”经闭而设。,二、病因病机,金匮要略概其原因为“因虚、积冷、结气。”医学入门把闭经分为“血枯”、“血滞”景岳全书以“血枯”、“血隔”论治,(一)肾虚妇人大全良方卷之一：“肾脉微涩者，是月水不通也。”(二) 脾虚兰室秘藏妇人门：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。”(三)血虚沈氏女科辑要笺正卷上：“血不足而月事不至。”,(四)气滞血瘀万氏女科卷之一：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”(五)寒凝血瘀罗氏会约医镜卷十四：“凡妇女经学不行，其证非一有寒伤者，风雨霜雪伤于外，饮食生冷伤于内，致血不行。”(六)痰湿阻滞女科切要调经门：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”,素禀肾虚,早婚多产,房事不节,肾虚,精血亏少,脾胃素弱,饮食劳倦,忧思过度,伤脾,化源不足,冲任空虚,血海不能按时满盈,闭经,素体血虚,数伤于血,大病久病,营血耗损,经血亏少,素体肥胖痰湿内盛,脾失健运痰湿内盛,血为寒凝,痰湿下注,阻滞冲任,胞脉闭塞,感受寒邪,过食生冷,经产之际,闭经,素性抑郁,七情所伤,肝气郁结,气滞血瘀,寒凝血瘀,三、诊断与鉴别诊断、诊断,病史：有月经初潮来迟及月经后期病史，反复刮宫史、产后出血史、结核病史和使用避孕药等病史症状：闭经6个月以上，可伴有体格发育不良、畸形；绝经前后诸证；肥胖、多毛、不孕、溢乳等；或结核病症状,检查： 、妇科检查：注意内外生殖器的发育和第二性征发育情况及营养状态 、实验室检查：卵巢激素测定、甲状腺、肾上腺、促性腺激素和催乳素的测定 、其他：B超检查了解子宫内膜及卵泡发育情况；诊刮、子宫碘油造影、宫腔镜、腹腔镜等,、鉴别诊断,与胎死不下鉴别胎死腹中者，除月经停闭外，尚应有妊娠征象，但子宫的增大可能小于停经月份，也有与停经月份相符者，B超检查，宫腔内可见孕囊、胚芽或胎体，但无胎心搏动,四、辨证论治,(一)分清虚实 虚：逾常人初潮年龄，尚未行经，或月 经逐渐稀发而停。（闭后无所苦） 实：以往月经尚属正常，而突然停闭 （闭后每逢月经欲来潮，但仍不见红）。(二)治疗原则：虚者补而通之；实者泻而通之,、肾虚型肾气虚型,主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经，头晕耳鸣，腰痠腿软，小便频数，性欲淡漠，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治疗法则：补肾益气，养血调经方药举例：大补元煎加丹参、牛膝,加减：（1）若闭经日久，畏寒肢冷 甚者酌加菟丝子，肉桂，紫河车以补肾助阳调冲。（2）若夜尿频数者，酌加金樱子，覆盆子以温肾缩尿。,肾阴虚型,主要证候：月经补潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经，头晕耳鸣，腰膝痠软，或足跟痛，手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，颧赤唇红，舌红，苔少或无苔，脉细数。治疗法则：滋肾益阴，养血调经方药举例：左归丸,加减：（1）若潮热盗汗者，酌加青蒿，鳖甲，地骨皮以滋阴清热。（2）心烦不寐者，酌加柏子仁，丹参，珍珠母以养心安神。（3）阴虚肺燥，咳嗽咯血者，酌加沙参，白及，仙鹤草以养阴润肺。,肾阳虚型,主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经，头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，大便溏薄，面色晦黯，或目眶黯黑，舌淡，苔白，脉沉弱。治疗法则：温肾助阳，养血调经方药举例：十补丸济生方,方解 ：鹿茸，炮附子，肉桂 温肾壮阳，填精养血熟地，山茱萸 补肾益经血，更助以山药资 生化之源泽泻，茯苓 渗湿利水牡丹皮 清泄虚火，与温肾药配伍补而不滞 温而不燥五味子 助肉桂引火归源，纳气归肾 全方温肾助阳，滋阴养血，肾气旺盛，任冲通盛，月事以时下。,、脾虚型,主要证候：月经停闭数月，肢倦神疲，食欲不振，脘腹胀闷，大便溏薄，面色淡黄，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉缓弱治疗法则：健脾益气，养血调经方药举例：参苓白术散和剂局方加当 归、牛膝,方解:四君子汤 补脾益气，以复健运。山药性平 补脾滋肾；薏仁性凉 健脾渗湿；扁豆性温 健脾化湿止泻，能“化清降浊”莲子肉甘涩 补脾涩肠桔梗 载药上行而成培土生金之功，宣利肺 气，借肺之布精而养全身。诸药相合，补其虚，除其湿，行其滞，调其气。,、血虚型,主要证候：月经停闭数月，头晕眼药，心悸怔忡，少寐多梦，皮肤不润，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细。治疗法则：补血养血，活血调经方药举例：小营煎景岳全书加鸡内 金， 鸡血藤,方解：熟地，枸杞子，白芍 填精养血山药，鸡内金，炙甘草 健脾以生血当归，鸡血藤 补血活血调经全方合用，养血为主，兼能活血通经,加 减： 血虚日久，渐至阴虚血枯经闭者，症见月经停闭，形体羸瘦，骨蒸潮热，或咳嗽唾血，两颧潮红，舌绛苔少，甚或无苔，脉细数，治宜滋肾养血，壮水制火，方用补肾地黄汤（熟地、麦冬、知母、黄柏、泽泻、山药、远志、茯神、丹皮、枣仁、玄参、桑蛸、竹叶、龟版、山茱萸）,、气滞血瘀型,主要证候：月经停闭数月，小腹胀痛，拒按，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，嗳气叹息，舌紫黯或有瘀点，脉沉弦或涩而有力。治疗法则：行气活血，祛瘀通经方药举例：膈下逐瘀汤医林改错,方歌：膈下逐瘀桃牡丹， 赤芍乌药元胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。 方解：枳壳、乌药、香附、元胡 行气活血止痛 赤芍、桃仁、红花、丹皮、五灵脂 活血祛瘀止痛当归、川芎 养血活血调经甘草 调和诸药,王清任善于运用活血化瘀药物，创造了一系列活血化瘀的名方，各方均以川芎、当归、桃仁、红花、赤芍为基础药物，膈下逐瘀汤配有香附、元胡、乌药、枳壳、灵脂等疏肝行气止痛之品，主治瘀阻膈下。,加 减：（1）烦躁胁痛 ，加柴胡、郁金，栀子以疏肝清热 （2）挟热口干 ，加黄柏、知母大黄以清热泻火通便,、寒凝血瘀型,主要证候：月经停闭数月，小腹冷痛拒按，得热则痛缓，形寒肢冷，面色青白，舌紫黯，苔白，脉沉紧治疗法则：温经散寒，活血调经方药举例：温经汤加 减： （1）小腹冷痛较剧，加艾叶、小茴、姜黄以温经暖宫止痛（2）四肢不温加制附子、仙灵脾以温肾助阳,、痰湿阻滞型,主要证候：月经停闭数月，带下量多，色白质稠，形体肥胖，或面浮肢肿，神疲肢倦，头晕目眩，心悸气短，胸脘满闷，舌淡胖，苔白腻，脉滑。治疗法则：豁痰除