肠结核.201152

肠 结 核intestinal tuberculosis,一、流行病学,定义 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，绝大多数继发于肠外结核，特别是肺结核。发病率 我国常见病之一 发病年龄 中青年多见 20-40岁好发性别 女男 31,二、病因与发病机制,病原 结核杆菌 tubercle bacillus 人型结核杆菌 90%以上 牛型结核杆菌, 感染途径 infectious path,结核杆菌侵犯肠道的3条途径 经口感染 主要 血行播散 直接蔓延,三、病理 pathology,好发部位 回盲部原因肠内容物停留时间长 有丰富的淋巴组织, 病理分型,根据病人的机体免疫力，过敏反应程度及结核菌侵犯的数量和毒力分为三种类型 溃疡型 （60%） 增生型 （10%） 混合型 （30%）,四、临床表现,消化系统表现 腹痛 部位：右下腹，或脐周痛 性质：阵发性痉挛性痛 规律：进食-腹痛-便后缓解,腹泻与便秘,腹泻 溃疡型主要表现 原因：炎症、溃疡肠蠕动 性状：2-4次/d，重者10余次。 糊状便，不含脓血，无里急后重 便秘 增生型主要表现腹泻便秘交替 肠功能紊乱表现, 腹部肿块,原因 主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结部位 右下腹性质 炎性：质中、固定、压痛,全身症状,结核毒血症 午后发热 盗 汗 乏 力 食欲不振 营养不良 消瘦、贫血、维生素缺乏、脂肪肝、浮肿,肠外表现,活动性肺结核 肠系膜淋巴结核 结核性腹膜炎,五、并发症,肠梗阻 最常见，主见增生型 原因：肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩 肠 管 粘 连 肠出血 少见 肠穿孔 :急性少，慢性多腹腔脓肿、瘘,六、实验室和其他检查,实验室检查 血常规： 贫血，WBC正常，淋巴细胞血沉ESR：明显结核菌素试验：强阳性粪便检查 常规：糊状、少量WBC、RBC 病原：结核杆菌（+）TB-PCR检查 （+）,X线检查,钡餐透视 首选 钡剂灌肠溃疡型：激惹征象跳跃征（stierlin sign） 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形增生型： 肠腔狭窄 肠段收缩变形 局限盲肠 充 盈 缺 损,结肠镜检查,临床意义：有重要诊断价值镜下表现： 肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡 炎性息肉 肠腔狭窄组织学检查：干酪样坏死性肉芽肿 结核杆菌,七、诊断与鉴别诊断,诊断依据 病史 青壮年有肠外结核，主要肺结核 临床表现 症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等 体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻 X线钡餐检查 激惹征像 回盲部 充盈缺损 肠腔狭窄等,结肠镜检查,回盲部: 肠粘膜炎症、溃疡 炎性息肉、肠腔狭窄 组织学：干酪性肉芽肿 、结核杆菌,5. 疑诊患者 抗结核试验治疗2-6周 剖 腹 探 查,鉴别诊断, Crohn病 右侧结肠癌 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎 其他：肠道恶性淋巴瘤等, Crohn病 （ Crohns disease）,肠结核 Crohn病肠外结核 多有 多无病 程 长 更长粪TB菌 （+） （-） X 线 回盲部 回肠未段 连续性分布 节段性分布 激惹征stierlin sign 线样征string sign肠瘘、梗阻 常见 更常见抗TB治疗 有效 无效病理检查 干酪坏死性肉芽肿 非干酪性肉芽肿,溃疡性结肠炎 ulcerative colitis,肠结核 溃疡性结肠炎部 位 回盲部 直、乙状结肠表 现 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重 伴里急后重 肠外结核 有 无粪TB菌 阳性 阴性X 线 激惹征、充盈缺损 铅管征结肠镜 环状溃疡 广泛浅小溃疡 充盈缺损 弥漫颗粒状、脆、易出血病理学 干酪样坏死肉芽肿 肠腺隐窝脓肿抗TB治疗 有效 无效, 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿,肠结核 阿米巴、血吸虫病感染史 无 有脓血便 少见 多见粪病原 TB菌 虫卵、包囊、滋养体抗TB治疗 有效 无效, 右侧结肠癌（carcinoma of colon ）,肠结核 右侧结肠癌年龄 40岁以下 40岁以上病程 较长 短，进行性肠外结核 多有 多无TB毒血症 有 无血 便 少见 多见腹 块 质中、固定、压痛 坚硬、结节、无压痛X 线 可累及回肠 不累及回肠结肠镜 干酪样坏死 癌细胞,八、治 疗 treatment,目的 消除症状、促进愈合、防止并发症一般治疗 休息：活动性者：卧床休息 饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养 支持治疗,抗结核药物治疗,药量要足、疗程要长联合用药：三或四联用药方法：同肺TB,对症治疗,腹痛腹泻水电解质紊乱不全性肠梗阻, 手术治疗 surgery,完全性肠梗阻急性肠穿孔肠瘘内科治疗未能闭合者大量出血积极抢救不能止血者,三种肠病的鉴别,肠结核 溃疡性结肠炎 克罗恩病部 位 回盲部 直、乙状结肠 回肠末端、右半结肠 表 现 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 右下腹痛、糊状便 无里急后重 伴里急后重 无里急后重 肠外结核 有 无 无粪TB菌 阳性