糖尿病性心脏病。

糖尿病性心脏病,主讲人：段利民,糖尿病性心脏病是指糖尿病患者并发或伴发的心脏病，其中包括冠心病、糖尿病性心脏病、糖尿病自主神经病变或（和）高血压心脏病。,一、糖尿病心脏病的流行病学 （一）糖尿病合并冠心病 冠心病是糖尿病最常见的并伴发症，在糖尿病总发病率增高的情况下，糖尿病心血管病也必然增高，其特点如以下： 1、糖尿病人中冠心病发病率高 WHO研究糖尿病人中冠心病的患病率为26%-36%，女性、老年更高，其每年发病率为1-3%，是非糖尿病人的3倍。,2、糖尿病合并冠心病的死亡率比非糖尿病的高。有人研究，男性高1.5-2.5倍，女性高1.7-4.0倍，冠心病在2型糖尿病中的死亡率高达50%，1型为75%。3、糖尿病患冠心病的年龄比非糖尿病提前。（北京研究比非糖尿病提前5年）。4、糖尿病冠心病患者心肌梗死发病率高，并发症多，死亡率高。,5、糖尿病合并冠心病的危险因素。低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低血压、高血糖和吸烟、尿微量白蛋白高。,（二）糖尿病心肌病 由于临床缺乏有效的诊断糖尿病心肌病的标准，故其确切发病率尚不清楚。但从冠状动脉造影、心肌活检、尸体解剖及动物实验证明，某些糖尿病患者在临床上有心绞痛、心脏舒张功能受损，以致发展到充血性心力衰竭，又不能完全用冠心病加以鲜释，这些病人的心肌具有特殊的改变，如小血管病变、心肌肥厚、间质纤维化和灶性坏死等改变而使心肌僵硬，收缩力下降并出现心力衰竭，称糖尿病心肌病。,（三）糖尿病心脏自主神经病变 糖尿病心脏自主神经病变在临床上很少单独存在，总是与心脏的大小血管病变交错在一起。1型糖尿病患者中心脏自主神经病变占20.9%，2型中占5.8%。,二、临床表现（一）休息时心动过速在休息状态下心率超过90次/分，有时可达130次/分，此种心率增快较 且不受各种条件反射影响，如病人深呼吸的心率差异常减少，从卧位快速凄厉的心率加速反射也减弱，好像无神经的移植心脏，这是由于糖尿病早期累及迷失神经，以致交感神经处于相对兴奋状态，故心率有增快倾向。,（二）无痛性心肌梗死 糖尿病人发生急性心肌梗死这多于非糖尿病患者，病死率也高于糖尿病者，可达2658%值得注意的是糖尿病急性心肌梗死是的症状不典型，约42%为无痛性心肌梗死，病人仅有恶心，呕吐，充血性心力衰竭或心律不齐，心源性休克，或仅 乏等，以致于漏诊误诊。无痛性心梗主要是由于自主神经损害所致，且复发率高，远期预后亦差。,（三）充血性心力衰竭女性比男性更高，其原因可能是综合的，因心梗后出现的心力衰竭，可能与糖尿病患者的心脏不能承受心梗应 引起的血流动力学的变化和大片的心肌坏死使心室壁收缩力下降有关。糖尿病患者在无心梗或无冠心病的情况下出现心力衰竭可能与糖尿病心肌病有关，因心肌病的病变改变如心肌肥大，心肌间质钱卫华和小灶性坏死，心肌内微血 基底膜增援和PAS、RD性物质连心肌内沉淀变心肌缺氧，心室壁僵硬，心室的顺应性降低，使左室 和收缩功能障碍。,(四)体位性低血压（或者治理性低血压）当病人从卧位起立时，如收缩压下降41pa(30mmhg)舒张压，下降2.67 pa（20mmhg）称直立性低血压。主要机制可能由于血压调节反射弧中传出神经损害所致。直立型低血压多原糖尿病神经性病变的中晚期表现，当直立型低血压发作时病人常感头晕，软杨心悸，大汗视力障碍，有时晕倒。,糖尿病心脏并者偶因各种应激、感染、手术、麻醉等导致猝死临床上呈，重心律紊乱或心源性休克起病突然，病人仅感应暂胸闷心悸，迅速发展，严重休克或昏迷休克，有时发生于 些感染时，则症状常被原发病所 而不明显。,三、实验室检查（一）心电图：糖尿病合并冠心病者心电图有ST-T .如常规心电图正常，而临床有症状怀疑有冠心病者，可根据病人具体情况进行运动试 （平板或者踏车）（二）24小时动态心电图（三）多普勒超声（四）选择性症状A和左心室造影（五）心脏自主神经的检查,病人平卧位，每分钟深呼吸6次，记录导心电图上单次深呼吸，深呼吸最大与最小的R-R间期，分别计算深呼吸时每分钟心率的差（呼吸差） 正常人50岁者呼吸差15次/分。 60岁者10次/分。以10次/分为异常。 正常人吸气时交感神经兴奋，迷走神经抑制，故心率加速。呼气时则相反，故心率减慢，主要受迷走神经调节。当糖尿病人早期自主神经受累时，迷走神经首先受影响而功能失常，故心率偏快而固定。,2.乏氏动作反应指数、嘱病人深呼吸后掩鼻闭口用力做呼气动作15秒，放松后自然呼吸10秒，均同时记录心电图，测定在乏氏动作后最大的R-R间期与乏氏动作时最小的R-R间期之比值，为乏氏动作反应指数。正常人反应比值1.21，以1.101.20为可疑异常，1.10为异常。当正常人用力吹气时，胸腔内负压明显减小，静脉回流受限，心搏击量减少，于是迷走神经受抑制而交感神经兴奋，心率加速，R-R缩短。当乏氏动作终止后，由于胸腔负压突然增大，大量血流迅速进入，右心回流量明显增加，搏出量也明显上升，于是心率反射性迅速减慢，R-R间期延长。,3.立位后第30次与第15次心搏R-R间期比值（30/15比值），正常人1.03，糖尿病有自主神经病变时，特别是迷走神经病变时，其比值1.0.。4.位置性低血压试验当病人从卧位起立时，如收缩压下降4KPa(30mmHg)，舒张压下降2.67KPa（20mmHg）为位置性低血压，常见于糖尿病晚期有自主神经功能异常者。,四治疗（一）西医治疗1.严格控制糖尿病 但要防止低血糖的发生，胰岛素 达美康2.控制高血压，钙离子拮抗剂，血管紧张素转化酶抑制剂3.早期防治自主神经病变4.合并冠心病的治疗 （1）基础治疗：合理的膳食，低脂低盐（5.0/日），低胆固醇（300mg/日）富含维生素及纤维素 ，控制体重，戒烟酒,（2）心绞痛的治疗 A.硝酸酯类： 硝酸甘油，消心痛 松弛血管平滑肌，改善心室的前后负荷，使心肌耗氧量减少，直接作用于冠