高血压的联合治疗

高血压的联合降压治疗,徐州医学院附属医院心内科徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室 王向东徐州医学院心血管病研究所,降压治疗与心血管危险控制的基本观点,降压治疗的益处,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低56mmHg,目前公认的降压目标,高血压为什么需要联合降压治疗 (1),高血压为什么需要联合降压治疗（2）,高血压为什么需要联合降压治疗（3）,高血压为什么需要联合降压治疗（4）,INVEST,联合治疗是高血压临床实践中最广泛应用的治疗方案,临床上常用的降压药,利尿剂:排钾利尿剂,保钾利尿剂CCB:DHP-CCB,NDHP-CCB受体阻滞剂:美托洛尔,比索洛尔,阿替洛尔等ACEI:卡托普利,福辛普利,依那普利,苯那普利等ARB:氯沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦等 1受体阻滞剂:特拉唑嗪,多沙唑嗪等抗交感神经药物:利血平等中枢降压药:可乐定,甲基多巴,莫索尼定等,高血压联合治疗的原则,血压形成机制,根据不同作用机制选择联合用药(1),CO SVR利尿剂 CCB ACEI受体阻滞剂 ARB,根据不同作用机制选择联合用药(2),减少血容量 RAAS抑制 D ACEI ARB CCB -B,ESC/ESH联合用药选择,利尿剂,1B,B,CCB,ARB,ACEI,红线为最值得推荐的联合绿线为目前证据不足的联合,ABCD联合治疗方案,年龄10mU/L),肾素,（10mU/L),螺内脂C+ARB,螺内脂C+ARB+多沙唑嗪,不宜联合应用的几种情况,联合治疗方案 (1)ACEI/ARB+利尿剂（NICE指南推荐的两种联合治疗方案之一）,联合治疗方案 (2)ACEI/ARB + CCB （NICE指南推荐的两种联合方案之一）,联合治疗方案 (3)CCB+受体阻滞剂,联合治疗方案 (4)NDHP-CCB+利尿剂,联合治疗方案 (5)受体阻滞剂+利尿剂,联合治疗的方案 (6),ACEI/ARB+ 受体阻滞剂降压疗效:有待进一步积累经验,血管紧张素原,B,肾素,A,A,ACE,ACEI疗效,相互拮抗,血管紧张素原,B,肾素,A,A,相互加强,ACE,ACEI,联合治疗的方案 (6),ACEI/ARB+ 受体阻滞剂,高血压合并心衰:已证明有效COMET: 1 受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT: ARB+受体阻滞剂三联治疗: 受体阻滞剂+ ACEI+ ARB 未证明有效(Val-HeFT),联合治疗方案 (7),ACEI+ARB,血管紧张素原,A,A,ACEI,AT1,AT2,ARB,ARB可消除ACEI引起的A ,醛固酮升高,因而可能有协同降压作用,旁路,联合治疗的方案 (7) ACEI+ARB,器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM, Val-HeFT,CHARM-added,联合治疗的方案 (7) ACEI+ARB,目前只用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿病人的最后选择,联合治疗的方案 (8)抗交感神经药物+利尿剂,联合治疗的方案 (9)保钾利尿剂+排钾利尿剂,临床上最值得推荐的联合治疗方案,ACEI+利尿剂NDHP-CCB+利尿剂受体阻滞剂+利尿剂DHP-CCB+ 受体阻滞剂ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP),小剂量联合治疗方案的优点,单药增量方案的缺点,合并各种临床情况时联合降压方案的选择,JNC- 适应症,高血压合并糖尿病,高血压合并脑血管病,高血压伴左室肥大,高血压伴心肌梗死后,高血压伴心衰,高血压伴稳定型心绞痛,高血压伴高脂血症,降压药对血脂的影响,NCNC,NCNC,NCNC,ARBCCB,NC,NC,NC,ACEI,520%10%,825%10%,05%NC,受体阻滞剂卡维地洛,4%,8%,4%,外用受体阻滞剂,NC,1020%,311%,利尿剂,HDL,TG,TC,降压药,NC:no change,From:Opic,Fishman.Drugs for the Heart.4th ed.Philadelphia,Saunders,1995,定义三种降压药联合治