心胸外科历史、现状、未来

心胸外科历史 现状 未来 李惠利心胸外科邵国丰 心脏外科 现代外科学奠基于十九世纪四十年代 其后便进入飞速发展期 但心脏外科学的发展却直到近100年以后才逐步得到发展 在此之前 心血管外科被认为是外科手术的禁区 1893年7月10日 Dr DanielHaleWilliams 一名芝加哥的外科医生成功地为一位累及心包和心脏的胸外伤24岁病人进行了手术 该病人因刺伤于7月9日7 30P M 入院 初始以为只是皮肤的刺伤 后来病人持续出血 并出现休克 Williams打开病人的胸壁发现右心室上有一个1 10英寸的伤口 但并无活动性出血 他没有缝合心脏上的伤口 仅仅缝合了心包和胸壁 幸运的是病人康复了 Dr LudwigRehn 在1896年9月7日德国法兰克福的一名外科医生实施了第一例成功的心脏手术 一位22岁的男性被刺中心脏 警察发现他面色苍白地倒在地上 呼吸困难 脉搏不规则 衣服被血浸透 Dr LudwigRehn写道 我决定进行开胸手术 从左侧第四肋间进胸 胸腔内发现大量血液 乳内动脉没有受损 心包内持续有血流出 我扩大了心包伤口 清除了陈旧的血液和血块 发现右心室上有一个1 5cm的伤口 以手指控制出血 我决定缝合这个伤口 我用丝线和缝合小肠的针 并在舒张期打结 当缝合第三针后 出血得到了控制 冲洗胸腔 碘仿纱布引流胸腔和心包腔 脉搏心率呼吸都得到了改善 今天病人看起来很好 心脏跳动很规整 但我不允许他恢复体力劳动 这个手术无疑证明了心脏缝合和修补的可靠性 Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minnesota大学使用交叉体外循环为一名12月大的患儿进行VSD修补术 在手术中充当氧合器的是该患儿的父亲 可惜的是患儿在术后11天死于肺部感染 两周后 第二名和第三名病人分别接受了同样的手术 预后良好 而且经心导管证实手术成功 体外循环机 包括血泵 氧合器 变温器 贮血室和滤过器五部分1953年美国外科医生Gibbon发明了人工心肺机 1954年2月 由兰锡纯教授首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术获得成功 标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段 从而推动了心脏外科的迅速发展 1957年1月 梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术成功 这是我国心内直视手术的开端 1965年6月 蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功 促进了我国瓣膜外科的发展 1974年 北京的郭加强完成了冠状动脉搭桥手术 1978年 上海的张世泽行3例心脏移植手术 但存活时间不长 近 年来 我国心脏外科 包括大血管外科 发展迅速 一些领域技术与国际先进水平已不相上下 心脏外科技术发展的总的趋势是手术创伤更小 手术效果更好 更持久 常见的先天性心脏病 几乎所有的先天性心脏病都可以行外科手术治疗 手术方式 胸骨正中切口体外循环下手术 常规方式侧胸切口体外循环下手术 避免正中切口 较美观非体外循环下小切口房 室 缺封堵术 微创手术 切口4 5cm 常规心脏手术切口 右侧乳房下缘手术切口 适应症 房缺修补 二尖瓣成形 二尖瓣置换 三尖瓣成形 三尖瓣置换等 房缺外科封堵手术切口 室缺封堵 室缺封堵示意图与封堵器 房缺封堵器释放后超声监测 室缺封堵术后切口 剑突下纵切口 胸骨左缘第三肋间横切口 释放封堵器 室缺完全闭合 手术方法 1 主动脉瓣置换术 最常用方法2 主动脉瓣成形术 难度大 效果不确切 主狭 主闭 经导管主动脉瓣植入术 TAVI mp4 手术方法 二尖瓣成形术 传统手术 微创 二尖瓣置换术 传统手术 微创 介入下二尖瓣成形术 二尖瓣狭窄 关闭不全 胸腔镜下二尖瓣置换术 胸腔镜下二尖瓣置换术 腱索成形 瓣膜选择 瓣膜选择 生物瓣 优点 术后仅需抗凝治疗3个月 血栓栓塞率低 瓣膜具有中心血流形结构 更符合生理性血流状态 缺点 瓣膜的衰退使得耐久性差 二次手术将影响患者远期生活质量和寿命 目前生物瓣膜使用年限一般在15 20年 但也有报告生物瓣二尖瓣置换5年 主动脉瓣置换8年后瓣膜便开始衰退 生物瓣照片 瓣膜选择 机械瓣 优点 机械瓣具有较好的机械特性 材料坚固 不易磨损 性能稳定 耐久性长 使用寿命可达30年 缺点 瓣膜启闭声响较大 病人血栓发生率高 需要终生抗凝 机械瓣照片 瓣膜选择 生物瓣 临床上生物瓣主要用于以下患者 1 希望妊娠的育龄妇女 2 65岁以上患者 3 有出血性疾病及溃疡病等原因而不能接受长期抗凝者 胸腔镜下心脏手术后切口 杂交 技术在心脏手术中应用 Hybrid技术结合MICS和介入治疗的优点PTCA 小切口下OPCABGPTCA VATS辅助下OPCABG经皮体外循环技术 heartport 支撑型人工血管 象鼻 技术治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层颈动脉旁路移植 主动脉弓降部覆膜支架植入治疗主动脉夹层降主动脉病变的腔内修复 腔内隔绝术特点 创伤小 仅腹股沟区3cm小切口 出血少 一般不需输血 手术死亡率低 术后截瘫发生率低 近期疗效令人满意 存在主要问题是内漏 B型夹层腔内隔绝术前DSA造影 B型夹层腔内隔绝术后DSA造影 B型夹层腔内隔绝术后三月CTA 机器人心脏手术 机器人心脏手术的发展有三个阶段 辅助内镜操作机器人系统辅助微创外科手术机器人系统远程操作机器人系统 机器人心脏手术 达芬奇系统 术者可远程操控 手术室内床旁机械臂操作 机器人手术与常规手术切口 机器人手术 常规手术 CABG适应征 左主干狭窄 70 三支或多支病变 多段 PTCA或支架术后再狭窄 手术方法及种类 常规低温体外循环CABG术体外常温心脏跳动中CABG术非体外循环下CABG术微创CABG 胸腔镜辅助下CABG闭式体外循环下CABGPTCA MICAB CABG与OPCAB比较 冠状动脉搭桥材料选择 大隐静脉最基本最方便材料10年通畅率低于动脉 70 乳内动脉桡动脉10年通畅率90 全动脉化搭桥是今后方向 李惠利心胸外科情况 成立于1993年6月2001年成立宁波市心脏外科中心数次蝉联宁波市重点学科 成立至今 共完成心脏手术近5000余例目前手术量超过500例 年 数量居省内前列 现我科各类心脏手术比例 目前我科开展的心脏手术 包括心脏外科极大部分病种 其中疑难重症患者占1 3 总手术死亡率在1 5 以下 冠脉搭桥术多瓣膜置换术复杂先心矫治多瓣膜替换合并冠脉搭桥术主动脉全弓替换手术 象鼻手术杂交微创房室缺封堵术主动脉病变腔内修复术 心外科未来方向 先心矫治 瓣膜成形 冠脉外科 心脏移植 微创心脏外科 人工心脏等 普胸外科历史 1932年Shestone报告了使用肺门止血带结扎法的世界第一例成功的肺叶切除术 1933年EvartGraham报告了世界第一例左全肺切除术 也是使用止血带肺门结扎法 病人最终病理为肺癌 1937年9月21日王大同教授在北平协和医学院使用同样方法 为一位22岁支气管扩张的女病人成功地做了左肺下叶切除术 1940年 吴英恺 时任北平协和医学院外科学系助教 为一位58岁男性食管下端及贲门癌病人 成功进行了经胸腔病变切除及胃 食管胸内吻合术 这一手术的成功为我国食管癌的外科治疗奠定了基石 目录 一 胸部损伤诊治进展 随着社会经济高速发展 交通发达 胸部创伤的病例数大大增加 目前在大城市 我国胸部创伤约占全部外伤病人的10 原因约30 55 属交通事故 另一个重要的原因是刀刺伤 在犯罪率较高的城市 刀伤几乎占全部胸部穿透伤的3 4 近十年来急救技术有很大发展 但胸部创伤的病死率仍高达25 50 胸部创伤的特点病情复杂 伤势严重 病情变化快 抢救要点 1 争分夺秒 及时做出准确的诊断 2 积极抗休克 3 止血 4 首先处理致命性损伤 需要及时处理的几个损伤 1 气道梗阻 2 开放性气胸 3 张力性气胸 4 大量血胸 5 心包填塞 6 连枷胸 警惕潜在致死性损伤 1 主动脉撕裂 2 隔疝 3 支气管破裂 4 食管破裂 5 肺挫伤 6 心肌损伤 7 延迟性血胸 8 ARDS 外科手术 二 纵隔肿瘤诊治进展 纵隔的范围 前面是胸骨 后面是脊柱 两侧是纵隔胸膜 使其和胸膜腔分开 上部与颈部相连 下方延伸至隔肌 纵隔的分区 各区的常见肿瘤 纵隔肿瘤的临床症状 呼吸道症状神经系统症状感染症状压迫症状特殊症状 手术切口 胸腺瘤前外侧正中胸骨劈开倒T型神经源性肿瘤胸腔镜手术 重症肌无力的处理 有重症肌无力无胸腺瘤对症免疫放疗血浆交换丙球手术胸腺瘤伴重症肌无力 抗乙酰胆硷酯酶药量大而无效危象呼吸道反复感染考虑外科治疗 危象处理建立静脉通道 水电平衡呼吸道通畅 控制感染 注意反拗现象 不能盲目应用抗胆硷酯酶药 及时上呼吸机 如效不明显 可用换血疗法 术后处理 胸腺广泛切除的范围 胸腺及附着的软组织胸膜心包反折解剖无名静脉周围和围绕无名动脉 颈动脉的软组织上达颈部胸腺上脚侧方达膈神经及其周围软组织整块切除 三 肺癌的诊治进展 美国1930 1998年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响 80 60 40 20 0 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 每100 000男性 女性人群的死亡率 肺和支气管 男性 肺和支气管 女性 肺癌的发病率 2000年世界人口调查发病率死亡率男性38 46 10万33 21 10万女性15 70 10万13 45 10万 Massarellietal2003 我国肺癌发病现状及预测趋势 2000年发病率预计2005年发病率M43 0 10万M49 0 10万F19 1 10万F22 9 10万预计2000至2005发病人数增加12万M26万增加至33万F12万增加至17万 肺癌的分类学 按部位分 中央型周围型按生物学分 小细胞肺癌 15 20 非小细胞肺癌 80 85 鳞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌其它 LungCancer NSCLC80 SCLC20 StageI II25 StageIII35 StageIV40 LimitedStage30 ExtensiveStage70 肺癌的症状学 发生发展表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状 食欲不振体重下降 肺癌的症状学 外侵和转移症状上腔静脉综合征Horner sSyndromePancoast sSyndrome肺癌伴随症状 肺性骨关节病类癌综合征男性乳房发育 肺癌的诊断学 几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学 组织学 NSCLCCTscans CXR CT的价值 初步评价肺门与纵隔结节 N1 N2 N3 对纵隔淋巴结分期的敏感度为 40 65 特异度45 90 定义 淋巴结肿大超过1cm 可能遗漏的有转移的小淋巴结假阳性率可达18 PET 从代谢来检测肿瘤 更敏感 纵隔淋巴结敏感度 78 特异度 81 阴性预测值 89 应注意TB引起的假阳性 MR和骨扫描国际多个Guideline不推荐常规应用MR和骨扫描来排除无症状的脑转移和骨转移 Bronchoscopy 纵隔镜纵隔镜用于评价纵隔淋巴结情况 适用于T3病变的进一步评价CT提示纵隔淋巴结肿大T1 T2中央型肺癌亦推荐使用 分期和预后stagingandprognostication T3 任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一 T4 任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一 纵隔心脏大血管气管食管椎体隆突 恶性胸水或恶性心包积液原发肿瘤同一侧不同肺叶内出现一个或多个卫星结节 N1 转移至同侧支气管周围淋巴结和 或同侧肺门淋巴结 包括原发肿瘤的直接侵犯 临床上的N1指的是叶支气管和肺门淋巴结 包括 亚段 段淋巴结 叶间 叶淋巴结 肺门淋巴结 所有的淋巴结均位于脏层胸膜内 原发灶 N2 转移至同侧纵隔和 或隆突下淋巴结 N2的淋巴结均在纵隔胸膜内 包括 最高纵隔 上下气管旁 血管前和气管后 主肺动脉窗 主动脉旁 隆突下 食管旁 肺韧带淋巴结 1 9组淋巴结 N3 N3转移至对侧纵隔 对侧肺门 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 Mx 远处转移不能评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶 同侧或对侧 出现的不连续的癌性结节 M分期 脏层和壁层胸膜的不连续结节 超出壁层胸膜的为M1 未超出的为T4 同期的多原发性肺癌 独立分期 以期别最高或预后最差的为主要分期 治疗 NSCLC三大常规手段 手术 化疗 放疗 期手术为主系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议 对 b a的新辅助化疗正进行国际多中心研究 其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果 a期 多学科综合治疗 具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点 胸腔镜治疗肺癌 主要适用证 外周型 无肺门及纵隔淋巴结肿大 但随经验积累 技巧提高 许多禁区正在被突破 解剖性肺叶切除或全肺切除 淋巴清扫 or取样 肺转移瘤的切除肺功能限制的肿瘤病人的VATS手术VATS术式增多 但应规范于严格的肿瘤观念之下 在肺癌方面开展的新的介入治疗项目 支气管动脉灌注化疗腔静脉阻塞综合症的介入治疗肺癌的射频消融治疗肺癌的组织间放射性粒子植入治疗肺癌体表胸壁转移的HIFU治疗 肺癌的射频消融治疗 肺癌的组织间放射性粒子植入治疗 术后2个月 目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首 手术治疗仍然是唯一能够治愈肺癌的重要手段 四 食管癌的诊治进展 食管癌分期 UICC 1997 M 更明确的界定MX M1进一步分M1a M1b部位M1aM1b胸上段颈部LNM其余远处转移胸中段不应用非区域LNM或远处转移胸下段腹腔动脉LNM其余远处转移 食管癌分期 UICC 1997 StageGroupingStage0TisN0M0Stage T1N0M0Stage AT2N0M0T3N0M0Stage BT1N1M0T2N1M0Stage T3N1M0T4AnyNM0Stage AnyTAnyNM1Stage AAnyTAnyNM1aStage BAnyTAnyNM1b 食管癌的术前分期手段 CT 气管旁及食管旁淋巴结准确率较高EUS 目前明确T N最佳方法MRI 适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结 N分期 PET 对于M分期的价值微创外科 对于N M分期的价值 CTT分期标准 正常食管 20mmT3 管壁 10mm 与周围脂肪间隙消失 溃疡型管壁厚度 5mmT4 病变延伸融合纵隔结构 EUSEndoscopicultrasonography 超声内镜的T分期诊断标准 食管癌的治疗 及部分 期 UICC 期 UICC 食管癌的综合治疗 单纯手术 早期食管癌术前放化疗 未能明显提高总体生存率 但可降低肿瘤复发及无瘤生存率术前诱导化疗 降低分期 提高切除率 但pCR仅3 5 对生存率无显著影响术后放疗 加强局部控制 减少局部复发 但后期并发症加重 食管癌的微创手术方法 胸腔镜手术治疗食管癌 目前胸腔镜主要用于早期的食管癌手术 T2期 胸腔镜右胸入路 腹腔镜下超声刀游离胃 颈部手工食管胃吻合 展望 组织工程 循证医学 机器人外科 组织工程学 组织工程学是由美国国家科学基金委员会于1987年正式提出和确定的 是应用细胞生物学 生物材料和工程学的原理 研究开发用于修复或改善人体病损组织或器官的结构 功能的生物活性替代物的一门科学 将来有可能复制的器官 循证医学 21世纪将是循证医学的时期 今后的各种医学结论 不能单凭临床经验 而必须作前瞻性科学实验 已客观的科学依据来制定病人的诊疗计划 随着分子肿瘤学新技术的发展 生物芯片的开发 我们可能会有自己的DNA芯片 机器人外科 手术刀就是剑 怎样做一个优秀的外科医生 第一部分 外科医生的技术训练和专业修养 外科 神秘性风险性 外科医生需要 特别的人格修养特别的品德作风特别的技能训练外科医生手中的手术刀就是剑 怎样才能游刃有余 安全有力呢 1 掌握四个基本技能 CASE 2 处理三个关系 G G M M Q Q 3 避免三件事 NOT 1 掌握四个基本技能 CASE C Concept概念A Anatomy解剖S Skills技巧E Emergency应急 C Concept概念 指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念 是施行外科操作的基础 外科医生不等于匠人 应该有深厚的理论知识 应该 准确地掌握手术适应症选择适当的术式何时扩大手术范围何时保守手术或适可而止 A Anatomy解剖 解剖如同行车路线 陌生或不明则寸步难行 对正常解剖了如指掌善于发现和分辨变异 尤其在炎症 肿瘤等病变时 如何对解剖了如指掌 根据自己的专业进行局部解剖的训练经常研读解剖图谱写手术记录时画图描述手术情况 S Skill技巧 基本操作 切 剪 开 缝合 结扎 止血各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用动作准确无误 恰到好处用器械或手去探 分 断 托时的丰富经验 技巧不是简单的等于快捷 关键在于每一动作清爽 稳妥 没有废动作 不浪费时间 否则拖泥带水 看似很快 实则欲速则不达 特殊技术 心血管外科 显微外科 腔镜外科 修复再造 导管介入等 E Emergency应急 不仅仅在于如何处理急诊 急救 还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况 称职的司机不仅会驾车 也应该会修车优秀外科医生对术中出现的问题 应付裕如 化险为夷 妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术 2 处理三个关系 G G M M Q Q G G GeneralandGroup将军和团体M M MajorandMinor大手术和小手术Q Q QuantityandQuality数量和质量 外科不仅是一门技术 也是一门艺术 一门哲学多年磨一剑 剑气自然生 G G GeneralandGroup将军和团体 手术是团体作战 术者是将军 其它人则是团体成员 手术是一场战斗 紧张激烈 要求指挥员机敏果断 迟缓 优柔寡断不是外科医生的品格 因此外科医生多少有些主观武断 但是 外科医生应该尊重他们的助手 发挥他们的积极性 默契的合作是必要的 助手的意见和提醒 有些时候可以避免大错 Surgeonsdoanything butknownothing 外科医生什么都会做 但什么都不知道 Internsknowanything butdonothing 实习医生什么都知道 但什么都不会做 M M MajorandMinor大手术和小手术 年轻的外科医生总是想做大手术 年老的医生却又失去了做许多小手术的机会 但是外科医生都是从小手术开始 小手术不可忽视 外 科 事无小事 切口是外科医生留给病人永久的纪念 Q Q QuantityandQuality数量和质量 不仅是指对所施行的手术要保证质量 对外科医生的成长而言 还有另外一层辩证关系 外科强调实践和经验 纸上谈兵是不行的 然而单靠重复的 练 也是不行的 应强调思考和总结 如何思考和总结 对每一手术 过后都要 反刍 一番 悟出点感觉 对有意思的手术 记录要一式两份 留一份备案以备总结复习 勤于思考 即便是助手或参观手术 用心的外科医生才会有出息 3 避免三件事 NOT N Nothingtofind开空手术O ForeignObject遗留异物T DieonTable病人死于手术台 外科医生的三大忌讳 如何避免开空手术 术前详细询问病史 全面的体格检查及必要的辅助检查 甚至诊断性腔镜 疑难复杂病历应邀请多科会诊 定出手术方案 不可仓促上台 不可 打开再说 请你不要损伤 希波克拉底誓言 O ForeignObjectorForeignBody遗留异物 手术中遗留纱布 纱垫或器械是最糟糕和最不辛的事情 无论什么原因 都不应该 也没有理由 一次也不行 一辈子也不要 如何避免遗留异物 每一次手术都要认真清点用物 清点绝不只是护士的事 固执和侥幸是危险的 数字对不上 要用各种方法弄清楚 隐瞒是不能持久的 总有一天会暴露出来 毛泽东 T DieonTable病人死于手术台 原因 病情危重 病人心肺功能不佳 手术时间长或者术中出现并发症 麻醉意外等 无论如何 外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现 如何避免DieonTable 充分的术前准备 支持治疗 纠正心肺功能衰竭 使病人能够耐受手术 术中加强监护和麻醉管理 避免严重并发症 术中出现严重情况 应立即停止手术 积极抢救 要有ICU CCU医生共同协作 做好急救和转运 外科医生其乐无穷 外科医生是神圣而又自豪的职业 胆大心细 灵活应变 既动脑又动手 文武相兼 其乐无穷 什么是最快乐的 1 经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生 2 完成了作品 叼着烟斗自我欣赏的画家 3 正在给婴儿洗澡的母亲 美国 读者文摘 的一段征询 第二部分 外科医生的哲学理念和人文修养 外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战 外科技术的风险性病人 家属及社会的价值要求 意愿与医学原则的矛盾 加强责任心提高医学技术哲学理念及人文修养 哲学是自然科学和社会科学的总合 是分析问题的智慧和方法 材料非常重要 综合 分析 比较 推论更为重要 急腹症宫外孕 典型的宫外孕最不典型 停经或可能停经为要点 腹痛是其主要矛盾 出血是其致命问题 以此为纲理清眉目 当不会误诊 至少不会误命 手术是有重点 有关键步骤的 不可能也不应该在精力和时间上平均分配 没有重点 就没有政策 经验的形成也不能仅仅靠重复和简单的积累 经验的获得是理论知识 临床实践和分析思考三者的结合 重复练出来的是比较熟练的 工种 和 匠人 三者结合造就的是有思想的哲人和有潜能的专家 完美的手术 技巧只占25 其75 是决策 决策是在正确的诊断基础上 正确地选择手术的适应症 对术式和范围的合理设计 对可能出现问题的防范和对策 甚至对入式及切口 引流与关闭的考虑等 如