FD研究新进展5.19

功能性 消化不良 研究新 进 展内部 资 料Page2内容功能性消化不良的定义及分类 功能性消化不良的诊断标准 功能性消化不良的规范治疗 吗丁啉治疗 FD的优势 4123Page3FD流行病学调查功能性消化不良为十分常见的病症据国外报道，人群中消化不良发病率为 19%41%国内报道约占消化病门诊患者的 20%40%柯美云等： 功能性消化不良的治疗 ；徐克成等主编 消化病现代治疗 ，上海科技教育出版社Page470%消化不良患者存在胃 肠动 力障碍Page5FD症状的病理生理的基础早饱和体重减轻23 胃排空延迟35 对刺激高敏40 胃调节障碍恶心、呕吐和餐后饱胀感疼痛、打嗝和体重减轻Tack et al. Gastroenterology 2004; 127:1239Page6FD的病理生理机制Visceral hypersensitivity to Acid, lipid, or distention Neurohormonal dysfunctionH. pylori infection Acute GI infectionFDGenetic susceptibility DysmotilityCNS/autonomic dysregulationPsychosocial morbidity and stressPage7功能性消化不良的定 义FD指病人具有源于胃十二指 肠 区域的餐后 饱胀 感、早 饱 、上腹痛和 /或 烧 灼的症状，排除可能引起上述症状的器 质 性、系统 性和代 谢 性疾病。如果上腹痛、上腹部 烧 灼感、餐后 饱胀 感或早 饱 症状被 认为源于胃十二指 肠 部位，又无器 质 性、全身性或代 谢 性疾病可解释这 些症状，可 诊 断 为 功能性消化不良。JAN TACK, NICHOLAS J. TALLEY, MICHAEL CAMILLERI, GERALD HOLTMANN, PINJIN HU,JUAN-R. MALAGELADA, and VINCENZO STANGHELLINI. Functional Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2006;130:14661479Page8FD Rome II -定义位于上腹正中的持久性或反复发作的疼痛或不适1 年内至少累积 12 周有持续性或间断性消化不良症状症状不因排便而缓解 ,也无大便性状或频率异常即无肠易激综合征 ( IBS)无器质性病变有显著烧灼感者除外Page9FD Rome II -定义位于上腹正中的持久性或反复发作的疼痛或不适疼痛指的是令人不快的主观感觉，有些患者可能感觉存在组织损伤不适指的是令人烦恼的症状，但患者并未将其解释为疼痛，不适特征为：饱胀，早饱，胃气胀，恶心， Page10FD Rome III-定义无器质性疾患之证据FD：一种或多种令人烦恼的症状在诊断前至少 6个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在餐后饱胀 早饱 上腹部 疼痛 上腹部烧灼感Page11FD 分型Rome II -分型溃疡样 FD（上腹痛为主）运动障碍样 FD（上腹不适为主 ,可有早饱、胃胀、上腹胀或恶心）非特异性 FD（未能归入上两类者）Rome III-分型餐后功能不适综合征(PDS) 与进餐相关的 FD早饱餐后饱胀上腹部疼痛综合征(EPS) 与进餐无关的 FD上腹部疼痛上腹部烧灼Page12进 餐相关性 FD病理生理功能性消化不良餐后不适 综 合征 (PDS):进 餐相关性 FDq 容受性舒 张 功能障碍q 胃排空延 缓q 内 脏 高敏感q Tack et al., Gastroenterology 2006; 130(5):1466-79上腹痛 综 合征 (EPS):进 餐非相关性 FDPage13内容功能性消化不良的定义及分类 功能性消化不良的诊断标准 功能性消化不良的规范治疗 吗丁啉治疗 FD的优势 4123Page14罗马 III 标准诊断核心 从依据症状学 为 基 础 ,引入神 经 生理机制 由排除 诊 断法， 进 入症状性 诊 断，制定更 严 格的症状 标 准 诊 断基于无 创伤 性 诊 断步 骤 ，避免使用 创伤 性 检查Page15消化不良存在多种症状Aliment Pharmacol Ther2003,17:1481Page16消化不良的症状上腹部疼痛餐后 饱胀 ：食物持 续 停留在胃内早 饱上腹 胀 ：注意与可看 见 的膨 胀 相区 别上腹 烧 灼感：不是 烧 心恶 心呕吐嗳 气Page17功能性消化不良的 诊 断 标 准必 须满 足以下至少 1条：a.餐后 饱胀 不适b.早 饱c.上腹痛d.上腹 烧 灼感和没有器 质 性疾病 (包括胃 镜检查 )可解 释 上述症状诊 断前症状出 现 至少 6个月，近 3个月 满 足以上 诊 断 标 准Page18B1a. 餐后不适综合征 (Postprandial Distress Syndrome)必 须满 足以下 1条或 2条：正常 进 食量后出 现 餐后 饱胀 不适感，每周出 现 至少数次早 饱 感妨碍 进 食常 规饮 食量，每周出 现 至少数次诊 断前症状出 现 了至少 6个月，近 3个月 满 足以上 诊 断 标 准支持条件有：伴有上腹 胀 、餐后 恶 心或 过 度 嗳 气同 时 存在上腹痛 综 合征Page19B1b.上腹痛综合征 (Epigastric Pain Syndrome)必 须满 足以下所有条件：至少中等程度的上腹部疼痛或 烧 灼感，每周至少 1次疼痛 为间 断性疼痛不涉及或不出 现 在腹部其它部位或胸部排便或排气后不 缓 解不符合胆囊或 Oddi括 约 肌功能障癌的 诊 断 标 准诊 断前症状出 现 了至少 6个月，近 3个月 满 足以上 诊 断 标 准支持条件有：疼痛可 为烧 灼 样 ，但不向胸骨后 传导疼痛常由 进 餐 诱发 或 缓 解，也可 发 生在空腹可以同 时 存在餐后不适 综 合征Page20内容功能性消化不良的定义及分类 功能性消化不良的诊断标准 功能性消化不良的规范治疗 吗丁啉治疗 FD的优势 4123Page212007消化不良 诊 治流程消化不良报 警症状心理因素与 进 餐关系餐前有症状餐后加重动 力 /酸相关促 动 力 +抑酸检查进 一步 检查进 餐减 轻 与 进 餐无关进 餐出 现酸相关动 力相关促 动 力 抑酸相 应治 疗有无ODFD无效如 经验 治 疗 效果不佳经验 性治 疗24周胃 肠动 力学 组 .中 华 消化 杂 志， 2007； 27（ 12）： 832Page22西方 FD处 理建 议内 镜检查 指 证 ： 55岁 （？ 仅仅报 警症状）PPI幽 门 螺杆菌 检查 和治 疗促 动 力 药陈胜 良教授提供 资 料Page23东 方 FD处 理建 议内 镜检查 指 证 ：年 龄 ？（ 变 化的？）PPI幽 门 螺杆菌 检查 和治 疗促 动 力 药陈胜 良教授提供 资 料Page24FD药 物 疗 效的 荟 萃分析治 疗选择 疗 效 循 证 分析Hp根除 治 疗组 36 vs安慰 剂组 30荟 萃分析 13RCT,n=3186人PPI 治 疗组 33 vs安慰 剂组 23荟 萃分析 8RCT,n=3293人H2RA 疗 效 仅 限于上腹痛、 饱胀 荟 萃分析 11RCT,n=2164人促 动 力 药 症状改善 2倍于安慰 剂组 荟 萃分析 14RCT,n=1053人抗酸 药 较 安慰 剂 无 优势 荟 萃分析 1RCT,n=109人硫 醣铝 较 安慰 剂 无 优势 荟 萃分析 2RCT,n=246人铋剂 较 安慰 剂 无 优势 荟 萃分析 5RCT,n=311人TCA/抗焦 虑药 治 疗组 73 vs安慰 剂组 49荟 萃分析 4RCT,n=153人Page25目前 临 床使用的促 动 力 药 物作用受体胃复安 多潘立 酮 西沙必利 胃 动 素受体 ABT-229依托必利 莫沙必利 D2受体拮抗 + + + 5-HT4受体激 动 + + +5-HT3受体拮抗 + 胃 动 素受体激 动 + 胆碱 酯 酶 抑制 + Page26促 动 力 药 物的作用机制吗 叮啉多巴胺 D2受体拮抗 剂T.baba:ShiyakutoRiinsho50(6):617-624,2001Page27理想促 动 力 药 物的特点药 效学特点针对 重要的病理生理学 发挥 作用（不 仅 是 针对 某一种受体）不 产 生快速抗 药 反 应 （很 长时间 后才会有抗 药 性）药 代 动 力学口服利用度好药 物半衰期适合每日一次用 药不属于 细 胞色素 酶 P的底物（没有 药 物相互作用）代 谢产 物不会 产 生不同 药 效或意料之外的 药 理作用和食物没有相互作用安全性治 疗 系数高（最大耐受 剂 量 /50%有效 剂 量）不会影响 HERG K离子通道（不会 导 致 QT间 期延 长 ）Page28促 动 力 药 物作用效果差异Primary mode(s) of Action Proposed foregut effects Antiemetic Gastric emptying Visceral sensitivity Antral motility Fundic accommodation Metoclopramide D2 antagonist/5HT4 agonist Domperidone D2 antagonist Tegaserod 5HT4 agonist Itopride D2 antagonist/Cholinesterase inhibitor Mosapride 5HT4 agonist/5HT3 antagonist Levosulpiride D2 antagonist/5HT4 agonist Saad and Chey, Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 475Page29内容功能性消化不良的定义及分类 功能性消化不良的诊断标准 功能性消化不良的规范治疗 多潘立酮治疗 FD的优势 4123Page30胃 窦 幽 门协调 运 动l 固定 节 律 :胃 3,十二指肠 12,空 肠 10,回 肠 8,结肠 6cpml 传导 方向 :口端向尾端l 传 播速度 :胃体 0.1,胃窦 1,小 肠 0.05 cm/sec胃 窦胃 窦幽 门十二指 肠80400804008040080400Page31胃 窦 MMCIII幽 门(开放 90%)流量51030100cm Hgcm Hgcm Hg10sMMC 期的 “清道夫 ”排空功能是胃 窦 收 缩 与幽 门 开放 协调 作用的 结 果 Page32胃 -胆囊 -Oddi括 约 肌 协调 运 动空腹（胃内 为 MMC 期） 空腹（胃内 为 MMC 期） 空腹（胃内 为 MMC 期）松弛 收 缩收 缩 松弛松弛0.1ml/min 1ml/min 3ml/min收缩Page332.51.50.58040025015050150100500胰液量（ ml）HCO（ mol）-3蛋白 酶次 /15minMMC III 相与胰液排泌高峰同步胰液分泌MMC时间 (间 隔 15min)Page34胃 窦 幽 门协调 运 动协调 胃排空和胃承 纳 ， 对 胃食管反流、以及酸分泌有一定影响胃 -胆囊 -Oddi括约 肌 协调 运 动协调 食靡与消化 酶 的混合，保 证 消化吸收，抑制 肠 胃反流；协调 胆汁与食靡的混合， 协调 胆汁排泌，保 证 消化吸收，抑制 肠 胆反流。上消化道 协调 运 动 特征：胃 -幽 门 -十二指 肠 -胆道的 协调 运 动胃 窦 蠕 动 -胰腺排泌 协调 化学性消化胃 窦 十二指 肠协调 运 动Page35吗丁啉改善消化不良症状的机理改善抗反流 动 力机制 减少胃腔内刺激 减少十二指 肠 腔内刺激协调 食糜排放与胆汁排放的速率 降低胆道的 压 力松弛收缩Page36多潘立 酮对 FD的 疗 效消化不良：改善胃承 纳 ，减少餐后早 饱改善食物消化效率，减少 饱胀 和 胀 气降低十二指 肠 内刺激， 较 少与 进 食相关的上腹部症状有利于胆道排空，减少胆道的刺激，改善与 进 食有关的胆道症状Page37多潘立 酮对 FD的 疗 效研究 设计 病例数 剂 量(mg/d) 结 果1 双盲安慰 剂对 照 40 30 优 于安慰 剂2 双盲交叉安慰 剂对照 41 30 优 于安慰 剂3 双盲安慰 剂对 照 14 60 优 于安慰 剂4 双盲安慰 剂对 照 16 60 优 于安慰 剂5 双盲交叉安慰 剂对照 44 30 优 于安慰 剂6 双盲安慰 剂对 照 20 20 阳性 结 果7 双盲安慰 剂对 照 20 80 优 于安慰 剂8 双盲安慰 剂对 照 71 60 优 于安慰 剂9 随机双盲 54 30 优 于安慰 剂 与依托必利无差异Reddymasuetal.,2007Page38多潘立 酮 改善消化不良症状的策略症状针对性（进餐相关、早晨及夜间症状；症状重叠）合并用药效果增加（抗酸药？消化酶等）联合用药安全性高有耐药现象、按需服药效果好Page39夜 间 痛比例 较 高Page40多潘立 酮 改善消化不良夜 间 症状的研究多潘立 酮 治 疗组 十二指 肠 胆汁反流和胃内 PH值 比 较 安慰 剂组显 著改善WorldJGastroenterol2010February7;16(5):613-617Page41多潘立 酮 改善消化不良夜 间