糖尿病基础培训

1,马晓萍Shirley Ma021322748485307Xiaoping.M,糖尿病基础知识,2,糖尿病的历史和发展,糖尿病学上海科学技术出版社chapter1,3,人数，亿,全球的发病率情况,糖尿病流行病学,中国糖尿病防治指南2004；chap1；3,中国的发病情况,(万人),糖尿病流行病学,中国糖尿病防治指南2004；chap1；3,5,最新的流行病学数据显示中国已跃居全球第二位糖尿病高发人口的国家仅次于印度,糖尿病流行病学,6,Green, 1998,年龄 (岁),65+,45 - 64,20 - 44,4,2,6,0,1995 - 2000,2000 - 2025,发展中国家,100,000/年,糖尿病流行病学,7,WHO的定义糖尿病是一种多病因的代谢性疾病，主要特点是血糖水平升高，伴随因胰岛素分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。,中国糖尿病防治指南2004,糖尿病漫谈,8,碳水化合物,糖异生作用,胃肠道的消化作用,血糖,肝脏和肌肉储存的糖原,非糖物质,糖原分解,脂肪蛋白质,糖原,氧化供能,其它糖及非糖物质,尿糖,糖尿病漫谈,糖尿病学上海科学技术出版社chapter4,空腹血糖正常值：3.96.1mmol/L,9,细胞,细胞,细胞,细胞（2025）胰高血糖素细胞（6065）胰岛素细胞（35）生长抑素PP细胞（ 2）分泌胰多肽,胰岛素 体内唯一降低血糖的激素,胰岛：胰腺的内分泌组织 存在于胰腺中能分泌胰岛素的一些特殊的官能团大约有100200万个。,糖尿病漫谈,糖尿病学上海科学技术出版社chapter4,10,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,时 间,餐时胰岛素,1997 Blackwell Science Ltd,11,胰岛素的双相分泌曲线,12,胰岛素的生理作用,对糖代谢的影响：加速葡萄糖利用增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取抑制葡萄糖生成减少肝脏生成葡萄糖对脂肪代谢的影响： 促进脂肪合成和贮存，抑制脂肪分解对蛋白质代谢的影响： 促进氨基酸合成蛋白质，阻止蛋白质的分解,糖尿病学上海科学技术出版社chapter4,13,胰岛素缺乏或作用缺陷,糖尿病学上海科学技术出版社chapter4,14,胰岛素抵抗（IR）,指胰岛素对其靶组织生物效应的敏感性降低抵抗部位：肝脏肝糖原过度产生、糖异生增加外周肌肉组织对葡萄糖的摄取、利用降低,糖尿病学上海科学技术出版社chapter8,15,胰岛素抵抗（IR）,机制：胰岛素信号蛋白遗传变异（IRS/PI-3K)胰岛素信号蛋白功能变化（PKC/PTP/IRS)细胞因子对胰岛素信号转导的抑制效应（TNF-/瘦素)代谢异常阻碍胰岛素信号转导（长期高血糖/游离脂肪酸升高）其它可能与胰岛素抵抗发生有关的因素（抵抗素/脂联素）,糖尿病学上海科学技术出版社chapter8,16,胰岛素抵抗(IR),胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病(T2DM)全过程胰岛素抵抗存在于众多心血管代谢疾病这些疾病集结于一身称为胰岛素抵抗综合症-代谢综合症胰岛素抵抗还见于多种生理状态及疾病 妊娠、多囊卵巢综合症、肢端肥大症、库欣综合症,糖尿病学上海科学技术出版社chapter8,17,在诊断为2型糖尿病时，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存,糖尿病进程,2 型 糖 尿 病 的 发 病 机 制,Weyer C,et al. J Clin Invest. 1999;104(6):787-94,18,2型糖尿病的发病机制,餐后高血糖Postprandial hyperglycemia,19,2型糖尿病好发人群,20,血糖调节受损中间型糖尿病,NG,21,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,血糖调节受损中间型糖尿病,22,胰岛素 敏感性,胰岛素 分泌,大血管病变,30% 50% -100% 50% 40% -50% 70% -150% 40 70% 150% 10100% 100%,2型 糖尿病 糖耐量受损 糖代谢受损 正常糖代谢,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,血糖调节受损中间型糖尿病,23,流行病学现状糖尿病发病机制(IFG、IGT)胰岛素抵抗机制,糖尿病的危害糖尿病的治疗策略,24,糖尿病的特点,发病率不断增高发病年龄逐渐减轻糖尿病是慢性、进行性、终身性疾病糖尿病的病情日趋严重糖尿病无法治愈，但可以控制糖尿病需要综合治疗,25,2型糖尿病不是一种简单的疾病,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,Death Rate due to Diabetes Is Increasing,60,70,80,90,100,110,120,130,140,1980,1982,1984,1986,1988,1990,1992,1994,1996,Year,Diabetes,Cancer,CVD,Stroke,US National Center for Health Statistics.,Age-adjusted Death RateRelative to 1980,Divisional Managers Meeting Shanghai Jan 26th 2002,Type 2 diabetes - a serious disease,Divisional Managers Meeting Shanghai Jan 26th 2002,218%,Cost Of type 2 Diabetes In China (CODIC): effect of complications on costs,3726.36,11842.05,15373.87,38580.24,46.7,22.3,13.3,17.7,0,10,000,20,000,30,000,40,000,50,000,No complications,Microvascular,Macrovascular,Both micro- and,macrovascular,Direct medical costs (RMB),0,10,20,30,40,50,% of patients surveyed,Increase in costs versus no complications,313%,935%,Chen X et al. Chinese Health Economics 2003, in press. Tang L et al. China Diabetic Journal 2003, in press.,糖尿病是冠心病的等危症NCEP-ATP,糖尿病常见慢性并发症,ATP Final Report,Circulation 106:3163-3223,2002,主要冠脉事件10年危险与已诊断冠心病的非糖尿病患者相当,心肌梗死后死亡率显著升高,合并冠心病后预后差,糖尿病是冠心病的等危症,30,糖尿病常见的血脂异常脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变胆固醇逆转运障碍,糖尿病常见慢性并发症,31,不同BMI进展为糖尿病的相对危险度,Colditz GA, et al. Ann Intern Med 1995; 122: 481-86,33,中国肥胖工作组建议的超重和肥胖诊断分割点,中国糖尿病防治指南2004；chap1；3,糖尿病常见慢性并发症,34,糖尿病的合并症,胆囊炎、胆石症(cholecystitis/cholelithiasis )脂肪肝(Fatty liver) (Steatohepatitis)感染(Infection of bacterial/fungus)六高(Hyperinsulinemia/hypertension/dyslipidemia/procoagulative state/hyperurecemia/obesity),35,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病低血糖症乳酸性酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征,36,糖尿病低血糖症 血糖2.8mmol/L+低血糖症状体征，及时进糖后可缓解糖尿病低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致常见类型反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前与胰岛素分泌高峰延迟有关药物性低血糖：可能发生低血糖的药物,糖尿病急性并发症,低血糖,37,不同的血糖水平及其临床相关性,4.6 mmol/L：胰岛素分泌受抑制 3.8 mmol/L：胰高血糖素和肾上腺素分泌 3.0 mmol/L： 低血糖症状 2.8 mmol/L: 大脑认知功能受损（如思考、学习、记忆等） 1.0 mmol/L：昏迷,糖尿病急性并发症,38,糖尿病控制目标,39,糖尿病治疗策略,防患于未然-针对IGT治疗先饮食、运动，后药物治疗全方位治疗 针对高血糖的治疗 针对糖尿病并发症与合并症的治疗针对糖尿病发病的中心环节治疗胰岛素节俭增加依从性避免低血糖风险/效益价格/效果优势,40,糖尿病治疗策略,41,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分,可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整HbA1cCGMS,糖尿病治疗策略,42,糖化血红蛋白（HbA1c）,HbA1c是葡萄糖与血红蛋白上的游离氨基酸发生化学反应而形成的即血红蛋白与葡萄糖形成了牢固的结合体，这种结合很慢，一旦结合就不可逆转临床意义：反映近23个月血糖控制的总体水平血糖控制未达标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次血糖控制达标的糖尿病患者应每年至少检查2次正常值：3.86.5达标值：我国6.5% ADA正常2.5倍禁用、需检测肝酶水平女性患者骨折风险增加心血管安全性？,格列酮类,罗格列酮 匹格列酮,83,文迪雅（TZD ）近期的心血管事件争议和影响,2007 ADA / EASD penal discussion（esto教授的综述：多个不同研究，背景差异，评估方式，去除了项无心血管事件研究，缺乏完整性和循证依据，具有局限性，仅提示关注点），研究的结果提示罗格列酮与相比风险无统计学差异FDA comments:（说明书增加相关描述，处方前权衡临床疗效和安全性）China SFDA comments:（处方前权衡临床疗效和安全性）China Diabetes Society comments:（处方前权衡临床疗效和安全性）,84,延缓葡萄糖吸收的药物,糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜糖苹） 伏格列波糖（倍欣） 米格列醇,85,延缓葡萄糖吸收的药物,86,竞争性抑制糖苷酶减慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低,寡糖,小肠细胞,作用机理,糖苷酶的作用特点,食物淀粉多糖双糖 糖苷酶AGI（小肠绒毛）单糖（葡萄糖）,减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症减少餐后胰岛素分泌节省胰岛素单独应用不引起低血糖不增加体重，可降低体重,拜唐苹,延缓葡萄糖吸收的药物,87,单独应用减低A1c仅1，常需要联合用药常有消化道副作用，排气现象与多种药物有交叉反应服药频繁，依从性欠佳治疗一年有51%的病人中断用药少部分病人肝酶升高，停药后消失,延缓葡萄糖吸收的药物,糖苷酶治疗的缺点,88,阿卡波糖 拜唐苹 （德国拜耳）,主推：消峰去谷优势： 降低餐后血糖 没有低血糖反应的危险 不增加体重缺点：单药疗效差，长需要联合用药胃肠道不良反应发生率高慢性消化道疾病患者禁用一天三次，依从性低定期肝酶检测, - 糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 伏格波糖 米格列醇,89,各种口服降糖药单药治疗效果比较,90,亚莫利与其它口服降糖药（OAD）的区别,91,From UKPDS Study 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258. P0.0001, significant decrease in -cell function.,磺脲类药物并未加速 -细胞功能衰竭,Sulfonylurea,Diet,Metformin,肥胖病人,Years,n = 110,Years,n = 511,非肥胖病人,-Cell Function (%),0,25,50,75,100,n = 159,n = 376,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,UKPDS 16, 6-年随访,92,饮食、磺脲类、二甲双胍和胰岛素控制血糖作用的比较,*Statistically significant versus metformin and diet (P0.001),UKPDS 49中超重病人取得HbA1c 7%的,From Turner et al. JAMA. 1999;281:2005-2012.,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,93,2007 ADA,ADA 2007 关于胰岛素/OAD,94,2004 中国指南 2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满