血常规分析中的误差分析2012.11.22

血常规分析中的误差因素及血涂片复检规则,多种病理条件对血常规检测的干扰,假性血小板减少或增多假性红细胞减少或增多假性白细胞减少或增多,假性血小板减少或增多的干扰因素,假性血小板减少样品采集环节中的血小板聚集EDTA诱导的血小板聚集血小板卫星现象巨大血小板假性血小板增多红、白细胞碎片的干扰小红细胞对血小板检测的影响,末梢取血不顺畅，组织液混入抗凝剂干燥后混匀不好抗凝剂浓度不够，11.5mg/mL真空取血管采血后未充分混匀,样品采集环节中的血小板聚集,WBCLYM%MXD%NEUT%PLTPDWMPVP-LCR,5.40.1900.1150.69528811.29.40.213,109/L109/LfLfL,WBCLYM%MXD%NEUT%PLTPDWMPVP-LCR,6.30.2310.1180.65127112.09.60.232,109/L109/LfLfL,WL*WL*WL*WL*AG,末梢血组织液混入后所致凝血,EDTA诱导的血小板聚集,1969年Gowland首先报道可能的发生机制：抗原-自身抗体反应易发条件：抗血小板抗体升高、EDTA抗凝剂、室温或低于室温、体外抗凝血中发病率：0.07%0.11%,血小板的活化与血小板聚集,血小板活化时，肌动蛋白与廓蛋白解离，肌动蛋白单体与短纤维迅速聚合成长纤维，随后，肌动蛋白纤维在肌动蛋白结合蛋白作用下形成束状或网状；进而交联，使胞浆由溶胶变为凝胶。血小板激活在四周形成丝状伪足，伪足末端有芽状凸起，活化的血小板向纤维蛋白网中伸入伪足并与相邻的血小板或纤维蛋白末端连接，形成红色血栓。,Balduini CL, et al. Surface mechanisms of platelet adhesion and aggregation. Haematologica. 1987;72: 261-76.,EDTA诱导的血小板聚集,EDTA可引起血小板糖膜发生改变，改变了血小板膜表面某种隐匿性抗原构象血浆中存在的某种自身抗体与隐匿性抗原结合后的抗原抗体复合物激活了细胞膜中的血小板活性物质磷酯酶，使血小板膜水解并释放AA、ADP、5-TH、胶原、凝血酶原等血小板纤维蛋白原受体被活化，促使血小板与纤维蛋白原受体结合后聚集成团，导致血小板假性减少,EDTA诱导的血小板聚集,假性血小板减少可见于多种疾病，如自身免疫病、慢性炎症、病毒或细菌感染、代谢综合征和肿瘤等，也可见于少数健康人潜在的误诊风险高血小板计数为20109/L 是临床采取预防性血小板输血的医学决定水平误诊为ITP或TTP病人处理方法：形态学镜检高端仪器更换抗凝剂重新检测手工法计数,血小板卫星现象,血小板卫星现象,血小板卫星现象也是由于自身抗体引起的一种免疫反应IgG型抗体可识别中性粒细胞和血小板上的共同抗原结构，靶抗原是血小板的GPIIb-IIIa和中性粒细胞上的FcRIII片断EDTA诱导血小板凝集和血小板卫星现象的机制不清楚处理方法形态学镜检,巨大血小板的检测问题,PLT-I 32 109/L,PLT clumps?PLT Abn distribution?Thrombocytopenia?,光学法对巨大血小板的检测,PLT-O 65 109/L,红、白细胞碎片的干扰,红细胞碎片的产生多见于弥散性血管内凝血微血管病性溶血性贫血心源性溶血性贫血等红细胞破碎综合症其它常见于化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜和化疗等白细胞碎片的产生AML、淋巴瘤、严重感染、化疗等,排除红、白细胞碎片对血小板干扰,排除红、白细胞碎片对血小板干扰,假性红细胞减少或增多的干扰因素,红细胞冷凝集所致假性红细胞减少巨大血小板所致假性红细胞增多,红细胞冷凝集所致假性红细胞减少,冷凝集素综合症：在31以下时能作用于自身红细胞抗原发生可逆性的红细胞凝集特发性病例和继发病例白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮肺炎支原体属感染传染性单核细胞增多症血吸虫病、丝虫病、疟疾、非洲锥虫病、肝硬化、非典型性肺炎等,冷凝集素综合症的抗体,冷凝集素主要为IgM抗体抗I抗体单克隆抗体：含有型轻链，4时最强，而在37时不发生作用，继发于白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮等滴度常很高，而IgG及IgA值均正常多克隆抗体：含有及轻链，继发于肺炎支原体属感染者抗体的滴定度常很低抗i抗体多见传染性单核细胞增多症和部分淋巴瘤病例在低温下凝集脐带血中的胎儿红细胞，但在成人中对红细胞的凝集作用极微弱,排除红细胞凝集所致干扰,RBCHGBHCTMCVMCHMCHCRDW,2.231440.249111.764.65780.254,1012/Lg/LfLpgg/L,RU*RU*RU*RU*RU* *,处理方法加温到37OC后再测定,假性白细胞减少或增多的干扰因素,白细胞聚集所致假性白细胞减少红细胞溶血不良所致假性白细胞增多有核红细胞所致假性白细胞增多,白细胞的凝集,白细胞的凝集,易发条件常见于单核细胞增多症、感染性疾病、自身免疫性疾病高滴度冷凝素EDTA抗凝诱导中性粒细胞围绕未成熟细胞形成花环肿瘤疾病产生的粘多糖处理方法加温到37OC后再测定,溶血剂滴下后,正常人RBC,肝硬化病人RBC,红细胞溶血不良病例,因脂类代谢异常所致红细胞膜表面与外周血脂类结合形成脂质颗粒保护膜，或红细胞膜表面结构异常，正常浓度的溶血素无法破坏红细胞膜表面常见于以下疾病肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、胆道堵塞)高脂血症高胆固醇制剂输液治疗过程中异常血红蛋白症(Hgb-S症、Hgb-C症),红细胞溶血不良的原因,肝硬化病人的红细胞溶血不良,有核红细胞的存在,血液学疾病：急性髓细胞白血病急性红白血病急性淋巴细胞白血病慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤骨髓增生异常综合征恶性淋巴瘤骨髓转移癌骨髓纤维化原发性血小板增多症,血液非肿瘤性疾病 缺铁性贫血巨幼细胞贫血溶血性贫血增生性贫血再生障碍性贫血原发性血小板减少性紫癜感染性疾病原发性脾亢脾,有核红细胞对白细胞检测的干扰,WBC 56.1X109/L,外周血中红细胞的数量是白细胞的三次方数量级,排除NRBC对白细胞检测的干扰,形态学镜检高端仪器,临检是实验室风险最大的部门,自动化,形态学,A (blood) smear campaign,Blood, 1 April 2003, 101(7), 2453-2453,血涂片复检所存在的问题,使用血液分析仪后涂片复检率过低30%才能使漏检率达到临床认可水平* Laboratory Productivity and Manual Peripheral Blood Smears. Arch Pathol Lab Med-Vol130,May 2006,ISO对血常规形态学的相关要求,5.5 检验程序b）血液学检查部门需制定如下标准/程序并形成文件（不仅限于如下标准/程序）：血细胞分析的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数、警示标志、异常散点图等情况时结果的确认方法和程序）；血涂片制备和检验的书面程序/过程；对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的标准及程序。c）血液计数结果超出仪器线性范围时宜规定识别和解决方法（如对血样进行适当稀释和重复检验）；对于检测样本存在一些影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、血小板凝块、巨型血小板等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施需有书面规定。,CAP对血常规形态学的相关要求,HEM.34200 Has the laboratory established criteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, and/or blood films for clinically important results flagged by the automated differential counter?HEM.34300Is the quality of blood films satisfactory (properly stained, free of precipitate, good cell distribution)?HEM.34350 Are slides uniquely identified? NOTE: Slides or cover slips must be uniquely identified by element (s) such as specimen or accession number, or patient name and/or number.HEM.34450 Are blood films retained for at least one week for possible review and/or reference? NOTE: It may be desirable to retain outpatient films for a longer period and significantly abnormal films indefinitely for teaching purposes.,国际复检规则标准化状况,国际血液学复检专家组推荐的41条规则Berend Houwen博士，2002年6个国家，20名专家，调查17个实验室通过对83条规则 ，13298例（15个实验室）血液标本进行验证，合并成41条规则与CBC、细胞体积和血红蛋白浓度相关的规则15条与白细胞分类相关的规则7条与仪器警报提示相关的规则17条与网织红细胞相关的规则2条,41条规则检测的真值表,推片复检率29.80%,Barnes PW, et al. Lab Hematol, 2005,11:83-90,41条规则的验证,推片复检率49.69%,*中华检验医学杂志，July 2008, V31, N7, P752-757,国内常用血细胞分析仪复检规则的制定,Sysmex XE-2100的复检规则Beckman Coulter 系列仪器的复检规则,“All laboratories should have a protocol for the examination of a laboratory-initiated blood smear, which can reasonably be based on the criteria of the International Society for Laboratory Hematology.”所有的实验室都理应根据国际血液学标准化委员会制定的标准，确立由实验室所决定的血涂片检查方案。,涂片复检规则设置流程,镜检阳性判断标准,存在异常红细胞可见NRBC,白细胞计数异常Dohle小体粒细胞显见中毒颗粒粒细胞显见空泡变性粒细胞显见原始和幼稚细胞 1%早、中幼粒细胞 1%晚幼粒细胞2%异型淋巴细胞5%,存在巨大血小板存在血小板聚集,对41条中的推片规则进行评估,采用相同涂片复检标准，同一厂家不同型号仪器的筛选性能大致相同，略有差异推片率过高，不能满足常规工作虽然假阴性率符合目标，但XE/XT漏掉2例AL病例，XS漏掉其中1例。2例AL都未触发41条规则，但镜下发现白细胞分类异常并有异常红细胞,N = 1223,优化后复检规则的真值表,N = 1223,验证优化后复检规则的真值表,n=301血液病、肿瘤放化疗及感染,主要假阳性规则分析,总结,4系列血细胞分析仪在采用相同的41条规则对血常规结