刘养洲急性腹痛

急性腹痛,同济大学附属东方医院急诊创伤外科刘养洲,定义,急性腹痛(acute abdominal pain)是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内生刺激后所产生的不良知觉体验（即腹部的疼痛），持续时间1周。特点：急、重、快，误诊、治疗不当 会给患者带来严重危害甚至死亡。1000例成人急诊中，急性腹痛44；流行病学调查，18-42成人曾经患过急性腹痛。20急性腹痛病人需手术治疗。,病例,病例,男性，32岁，上腹部疼痛8小时伴有肩部疼痛及恶心、呕吐。查体：右上腹压痛阳性，Murphysign(+)辅助检查：血常规、血生化、B超、X线等诊断（鉴别诊断）治疗：对症消炎、手术,发病机制,真性内脏痛 内脏痛 壁痛 躯体痛牵涉痛 牵涉性壁痛 牵涉性内脏痛,内脏痛,牵扯(张)剌激： 平滑肌痉挛或强烈收缩、 管壁或脏器突然扩张、 牵扯剌激内脏传入神经； 早期缺血、或炎症剌激： 强烈化学剌激：,内脏痛特点,隐痛、极力胀痛、绞痛 定位含糊，由胚胎发生决定 前肠器官（胃、十二指肠、胆管） 上腹痛；中肠器官（小肠、阑尾、盲肠） 脐周痛；后肠器官（结肠、乙状结肠、泌尿生殖系腹内部 分） 下腹、腹股区,壁(腹膜)痛特点,病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维。 定位正确；位于剌激部表面皮肤区。 病程进展：内脏病变刺激壁腹膜疼痛,压痛； 刺激肌层：反跳痛、肌卫板状 腹,牵扯痛,牵扯痛：又称放散痛或关连痛。特点： 1、远离病变部位； 2、疼痛部位与病变部位同属一节段神经支配； 3、常位于病变同侧。,牵扯性壁痛,腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。肝、脾破裂 同侧锁骨上区域痛胆囊、胆道 右肩胛区阑尾炎后期 右下腹痛心肌缺血 上腹、颈、上肢痛,牵扯性内脏痛,剌激内脏神经冲动。阑尾炎早期渉及胃；肾结石绞痛，牵扯同侧睾丸。食管、胃十二指肠-剑突至脐部；小肠-脐周围；结肠-脐下正中；结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。,急性腹痛病因学分类,腹腔内脏器疾病 腹外脏器疾病 全身性病变,腹外脏器病变,1、心：冠心病、心肌缺血 2、肺：肺炎、肺梗塞、 3、胸膜：胸膜炎、胸腔积液 4、腹壁：疝,全身性病变,1、中毒性 2、神经源性,腹腔内脏器疾病,1、3G ： 即GI（ gastrointestinal消化道）、 GU（ genitourinary泌尿系）、 GYN（ gynecology妇科）脏器： 炎症、 穿孔(破裂)、 梗阻(套叠、扭转、绞窄)等;2、血管急诊 (腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺血 性结肠炎) 特点：发病急、变化快、病情重。“急腹症”。,急性腹痛病因学概貌,腹内 腹外 中毒及代谢性 神经源性消化系 泌尿系统 妇科 血管病 心肺阑尾炎 结石 盆腔炎 腹部动脉瘤 腹壁疝胆道疾病 急性尿瀦留 宫外孕 肠系膜缺血 其它腹膜炎 精索睪丸疾病 缺血性结肠炎溃疡病穿孔肠梗阻胰腺炎憇室炎,10000例急性腹痛病因统计,最后诊断 最后诊断 内科急腹症 34 急性妇科病 4 阑尾炎 28 输卵管炎 68 胆系病 10 卵巣囊肿 21 肠梗阻 4 宫外孕 6 胰腺炎 3 不全流产 5 溃疡病穿孔 3 肾绞痛 3 癌 2 憇室炎 2 其它 6,急性腹痛病因年龄分布,50(N=2406) 50(N=6317) 胆系疾病 21 6 非特异性 16 40 阑尾炎 15 32 肠梗阻 12 2 胰腺炎 7 2 憇室炎 6 0.1 癌 4 0.1 疝 3 0.1 血管病 2 0.1 急性婦科病 500u急性阑尾炎：转移性右下腹痛,个案诊断,胃肠急性穿孔诊断特点：急性全腹剧痛；腹膜刺激症状、体征；肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。胃、十二指肠穿孔：化学期：剧烈持续“刀割”样全腹剧痛；反应期：化学性液体渗出液中和，痛减轻；化脓期：终端期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、“板样”腹、肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。急性肠穿孔：见于肠坏死/外伤；伤寒肠穿孔。持续腹痛、倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音界减小/消失、隔下游离气体。,个案诊断,腹腔脏器阻塞或扭转诊断 急性肠梗阻：阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、X线见气液平面。 下列为绞窄表现： 1、 持续绞痛阵发加重； 2、 伴休克表现； 3、腹膜刺激征、WBC、T、P升高； 4、 胃肠减压、肛门血性排出物； 5、腹部不对称、 6、严重水电紊乱。,个案诊断,腹腔脏器破裂出血诊断急性腹痛：伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱、进行性红细胞与血红蛋白减少，休克，腹部移动性浊音、B超腹腔积液，腹腔穿刺抽出不疑血液。,个案诊断,腹腔脏器血管病变诊断肠系膜动脉栓塞：急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超/MRI明确诊断。肠系膜静脉栓塞：发病较动脉栓塞慢，持续/阵发腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、呕吐血性消化液/血便，症状较重而检查体征相对较轻，症状-体征不对称应提高警惕。彩超/MRI明确诊断。,急性腹痛的治疗,根据病情：采用非手术治疗、手术治疗。非手术治疗： 适用于：诊断尚不明确，需密切观察者；诊断明确，需延期手术处理者。 方法：抗休克；纠正水电介质、酸，碱失调；抗感染；禁用止痛剂；手术治疗： 适用于：诊断明确，需急诊手术处理腹内脏器病变。需抗休克/或边抗休克、边手