糖尿病2009预防

糖尿病（Diabetes Mellitus, DM）,西安交通大学第一医院内分泌科 张进安,概念,多因素（遗传、自身免疫和环境）临床综合征共同标志高血糖（伴蛋白质、脂肪代谢异常）发病环节 1、胰岛素分泌不足 和/或 2、胰岛素作用缺陷（靶组织敏感性降低）危害（后果） 1、慢性多系统损害（眼、肾、神经、心血管） 2、急性代谢紊乱（酮症、高渗昏迷）,流行病学,1980年 14省市 30万人 0.67%1986年 大庆 11万人 1.3%1994年 19省市 21万人 2.51%1996年 11省市 4万人 3.21%1997年 全世界 1.35亿2025年 全世界 3亿继心血管病、肿瘤之后第三大非传染病，世界性公共卫生问题，社会问题。,Prevalence of Diabetes among Men and Women in China Wenying Yang,RESULTSThe age-standardized prevalences of total diabetes (which included both previously diagnosed diabetes and previously undiagnosed diabetes) and prediabetes were 9.7% (10.6% among men and 8.8% among women) and 15.5% (16.1% among men and 14.9% among women), respectively, accounting for 92.4 million adults with diabetes (50.2 million men and 42.2 million women) and 148.2 million adults with prediabetes (76.1 million men and 72.1 million women). The prevalence of diabetes increased with increasing age (3.2%, 11.5%, and 20.4% among persons who were 20 to 39, 40 to 59, and 60 years of age, respectively) and with increasing weight (4.5%, 7.6%, 12.8%, and 18.5% among persons with a body-mass index the weight in kilograms divided by the square of the height in meters of 18.5, 18.5 to 24.9, 25.0 to 29.9, and 30.0, respectively). The prevalence of diabetes was higher among urban residents than among rural residents (11.4% vs. 8.2%). The prevalence of isolated impaired glucose tolerance was higher than that of isolated impaired fasting glucose (11.0% vs. 3.2% among men and 10.9% vs. 2.2% among women).,Global projections for the diabetes epidemic: 20102030 (millions),25.039.759%,13.626.998%,81.8156.191%,1.11.759%,World2010 = 285 million2030 = 438 million Increase 65%,2009 International Diabetes Federation: ,18.235.997%,10.419.788%,38.244.216%,糖尿病分类,1980年 WHO标准1997年 ADA标准 一、1型DM （B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性二、2型DM （胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）三、其他特殊类型DM 四、GDM(Gestational Diabetes Mellitus),三、其他特殊类型DM,1、共八种亚型 ： 内分泌疾病、 胰腺外分泌病 明确病因的类型:Mit基因突变、 MODY15型 MODY（maturity onset diabetes of the young）：成年发病型青幼年糖尿病（过去认为是NIDDM的一个亚型） 其他五种类型,MODY(maturity onset diabetes of the youny)MODY 1 肝细胞核因子（HNF)4基因突变MODY 2 葡萄糖激酶基因突变MODY 3 HNF-1基因突变MODY 4 胰岛素增强子因子1基因突变MODY 5 HNF-1 基因突变 MODY的特点： （1）常染色体显性遗传 （2）起病早，至少一个成员起病年龄25岁 （3）至少2年不需胰岛素,三、 其他特殊类型糖尿病 1. 细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 2. 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常） 3. 胰腺外分泌疾病 4. 内分泌疾病 5. 药物或化学品所致糖尿病 6. 感染 7. 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8. 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,线粒体基因突变糖尿病特点： （1）呈母系遗传 （2）起病早 （3）病初不需胰岛素，无酮症倾向，无肥 胖，或消瘦，终需胰岛素治疗 （4）伴听力损害 （5）可有能量需求较大器官损害的表现,四、妊娠糖尿病(GDM,Gestational Diabetes Mellitus）,1. 概念：指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。（与糖尿病合并妊娠区别）2. 机理：3. GDM中可能存在其他类型DM病因，只是在妊娠期间表现出来，分娩后大部分BS正常， 510y后部分患DM4. 临床重要性：,妊娠期高血糖的机理 (一),妊娠初期绒毛膜促性腺激素(HCG)分泌增加，以后逐渐减少。妊娠20周开始胎盘泌乳素 (human placental lactogen)分泌增加，血循环中浓度升高，促进脂肪分解。妊娠30周以后血浆中黄体酮，绒毛膜泌乳激素(human choriomic somatomammo-trpoin) 及雌激素(estrogens)水平均明显升高，持续至分娩。这些激素的增加，使靶细胞对胰岛素的敏感性降低。,妊娠期高血糖的机理 (二),将上述激素应用于非妊娠个体如男性，亦可引起胰岛素抵抗。取大鼠脂肪组织或骨骼肌，置于上述激素 中，胰岛素介导的葡萄糖摄取率明显降低。糖尿病妊娠期胰岛素剂量增加，分娩后剂量减少。妊娠期糖尿病需胰岛素控制高血糖，一旦分娩即可停用胰岛素，表明胎盘的产物可使母体产生胰岛素抗体。,* 上述有两项或两项以上达标准可诊为GDM， 一项达标准可诊为GDM* 任何一项达标准可诊GIGT；餐后2小时7. 8mmol/L，且11.1 mmol/L，诊断 G IGT（糖耐量低减）,National Diabetes Data Group (NDDG ）国家糖尿病协作组,GDM诊断标准,糖尿病妊娠的不良影响,妊娠糖尿病的治疗,治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康。血糖维持在正常水平，空腹血糖5.6mmol/L餐后2小时血糖6.7mmol/LHbA1C200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症,微血管病变-（2）DM视网膜病变,是DM病人失明的主要原因两大类六期: 背景性视网病变（期） ：微血管瘤、渗出 增殖性视网膜病变（PDR） （期） ：新生血管生成、出血、机化 防治：控制血糖；导升明； 活血化瘀中药,糖尿病性视网膜病变分期 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明,微血管病变-（3）糖尿病心肌病,（三）神经病变,周围神经（最常见）： 感觉 运动 植物神经（自主神经）： 排汗异常 胃肠系统 心血管系统 泌尿系统 性器官功能颅神经,（四）眼的其他病变,白内障，青光眼,（五）糖尿病足,末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因 素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,实验室检查 -1,一、尿糖 阳性是诊断的主要线索，阴性不能排除定性和定量检查可作为判断疗效的指标,实验室检查 -2,二、血糖 诊断的主要依据，判断疗效的主要指标,实验室检查 -3,三、葡萄糖耐量OGTT（oral glucose tolerance test）IVGTT（Intravenous）,胰岛素的分泌模式,实验室检查 -4,四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）和糖化血浆白蛋白Hb+GLU GHb (GHbA1a、1b、1c)GHbA1c :46周血糖水平，正常人6%糖化血浆白蛋白（23周血糖水平）,实验室检查 -5,五、血浆Insulin和C-P评价细胞功能，帮助诊断分型，指导治疗C-肽：IVGTT：了解胰岛素释放第一时相的情况,实验室检查 -6,血脂、肾功、电解质、酸碱平衡、渗透压,诊断和鉴别诊断,应注意易患个体及可疑患者的血糖检查、必要时复查，兼顾餐后血糖化验。,诊断标准 人体不同血糖状态的界限值,空腹血浆糖FPG OGTT 2h血浆糖(P2BG)正常 110mg/d 140mg/d ( 5.6mM) (7.8mM)IFG 110mg/dl FPG 126/dl (5.6mM FPG 7.0mM) IGT 140mg/dl X200mg/dl 7.8mMX11.1mMDM 126mg/dl 200mg/dl (7.0mM) (11.1mM),胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病自然病程,微血管,大血管,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病自然病程,微血管,大血管,鉴别诊断,（一）其他原因所致尿糖阳性和/或血糖升高肾性糖尿、正常妊娠尿糖甲亢、胃空肠吻合术后、肝硬化餐后血糖应激血糖、尿糖（二）药物对糖耐量的影响（三）继发性糖尿病,糖尿病的治疗,1.一般治疗(教育）2.饮食治疗.3.运动治疗.4.口服降糖药治疗.5.胰岛素治疗.6.移植治疗.,治疗,目的：纠正代谢紊乱；消除症状； 维持生长发育；防止或延缓并发症原则：早期、长期、综合、个体化自我监测血糖（SMBG）是近10年来DM患者管理方法的主要进展之一,糖尿病控制目标,良 好 一般 不良 FPG(mM) 4.46.1 7.0 7.0PPG(mM) 4.4-7.8 10.0 10HbA1c(%) 6.5 6.5-7.5 7.5BP(mmHg) 130/80 130/80-160/95 160/95BMI(/m2) M25 M27 M27 F24 F26 F26Tch(mM) 4.5 4.5 6.0HDL-C(mM)1.1 1.1-0.9 0.9TG (mM) 1.5 2.2 2.2 LDL-C(mM)2.5 2.5-4.4 4.5,一、一般治疗,对糖尿病患者进行教育是重要的基本治疗措施之一,二、饮食治疗,是另一项重要的基础治疗措施1、总热量：依据理想体重、活动量、营养状况，参考年龄、伴随情况（孕妇、 乳母、消耗性疾病2、三大营养物质分配 碳水化合物 50-60% 脂肪 30-35% （0.6-1.0g/Kg/d ） 蛋白质 12-15% （0.8-1.2g/Kg/d ）3、餐次及各餐比例分配,三、体育锻炼,在适当的运动下，2型糖尿病患者能够：减轻体重改善心血管功能增进适应性和体力劳动的能力改善患者的健康感觉和生活质量降低胰岛素抵抗改血脂、血脂水平规律、适度、长期,糖尿病的治疗-口服降糖药,一磺酰脲类二非磺酰脲类胰岛素促分泌剂三双胍类四噻唑烷二酮类五-糖苷酶抑制剂,四、口服药物治疗 -1,1、磺脲类（Sulfonylureas, SUs）机理：刺激Insulin分泌 胰外降血糖作用适应症给药方法副作用（低血糖、体重增加）,口服降糖药-磺酰脲类,第一代磺脲类： 甲苯磺丁脲（D860）第二代磺脲类： 格列本脲（优降糖） 格列奇特（达美康） 格列吡嗪（美吡达）（瑞易宁） 格列喹酮（糖适平）第三代磺脲类： 格列美脲（亚莫利）,四、口服药物治疗 -2,2、双胍类（biguanides）机理：增加肌肉等外周组织摄取和利 用葡萄糖（糖酵解） 抑制肝糖异生及糖原分解 减慢肠道对葡萄糖的吸收适应症：肥胖2DM首选 1DM其它益处：减轻胰岛素抵抗，减轻体重，降脂常用甲福明（metformin），苯乙双胍（phenformin）少用副作用,四、口服药物治疗 -3,3、葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（acarbose）、倍欣机理：抑制小肠葡萄糖苷酶延缓Glu吸收降低餐后血糖用法：慎用/忌用/不宜用于,四、口服药物治疗 -4,4、胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮或格列酮类） 作用机理 副作用其它益处：TG降低，HDL、LDL升高常用药物：曲格列酮（troglitazone,TRG） 罗格列酮（rosiglitazone, RSG） 吡格列酮,四、口服药物治疗 -5,5、非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 为苯甲酸衍生物， 与磺脲类受体的35Kda亚单位特异性结合，具有起效快，服药后30分钟既有降糖作用。 服后1小时血药浓度达峰值，4-6小时被清除，半衰期1小时。 在 60-90分钟之间胰岛素水平达到峰值，3小时快速下降到接近基础水平。诺和龙,口服降糖药- -糖苷酶抑制剂,口服降糖药- -糖苷酶抑制剂,临床应用1单独使用：2型糖尿病，2和SU，MF，或胰岛素合用治疗2型糖尿病3在1型糖尿病与胰岛素合用常用药物：拜唐苹、倍欣,五、胰岛素治疗,（一）适应症（二）制剂类型速（短）、中、长（慢），预混/Insulin笔（笔芯）猪、牛、人InsulinInsulin类似物lysprolys(B28)pro(B29),、使用原则和剂量调节饮食治疗基础上，小合适剂量（1型2型方案可不同）强化治疗时晨FBS高的原因不宜采用强化治疗的患者人工胰(CSII)DCCT/UKPDS研究结果、胰岛素抗药性和副作用,七 DM合并妊娠的治疗,保持良好的控制并达到满意的标准至关重要总热量38kcal/kg/d；Pro 1.5-2.0g；Glu 250g,特点 1型糖尿病 2型糖尿病发病年龄 小于40岁 大多40岁高峰年龄 10-14岁 60-70岁患病率 人群的0.1-1.0% 人群的1-10%起病形式 通常为急性 通常为渐进性酮症倾向 发病数周内 发病月-年内体重 通常瘦 50-80%肥胖在双胎中（同卵）共现性 25-50% 90-100% 治疗 主要用胰岛素 饮食/OHA/胰岛素,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）,西安交通大学第一医院内分泌科 张进安,发生机理诱因病理生理一、酸中毒 酮体（肝生成、肝外代谢）、酮尿 （酮症）、酸中毒二、严重失水 可达体重10%，失水原因： 从肾、肺排出；胃肠摄入,三、电解质平衡紊乱Na+、K+、Cl-大量丢失，以失钠、失钾最重要失钾约300-1000mmol，但血K+可不，原因:血液浓缩（失水失盐）；酸中毒时内K+外,四、携带氧系统失常 酸中毒 : PHHb+O2血氧解离曲线右移有利向组织供氧（直接作用） PH2,3-DPGHb+O2左移（间接作用）,五、周围循环衰竭和肾功障碍六、中枢神经功能障碍,临床表现,多尿、脱水代酸表现（Kussmaul呼吸），烂苹果味 （丙酮有挥发性）胃肠道表现,实验室检查,一、尿 二、血 血糖、血酮、AG、电解质、肾功、Wbc,治疗,一、输液 首要的、极其关键的抢救措施 先快后慢 头2h内1000-2000ml，