2013-1-23急性冠脉综合征程常福

急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,定义形成机理诊断鉴别诊断治疗后期康复管理,定义,急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。,形成机理,本病是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。,不稳定性心绞痛的定义和分型,初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛,心绞痛发作时心电图的变化,动态 ST段水平型或下斜型压低1mm或ST段抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm）。发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化）， 发作后T波恢复原倒置状态。以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。当发作时心电图显示ST段压低0.5 mm但1mm时,仍需高度怀疑UA。,不稳定性心绞痛临床危险度分层(1),不稳定性心绞痛临床危险度分层(2),陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级, 若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时, 应视为高危险组。左室射血分数(LVEF) 3支 2支, 1支 LAD RCA, LCX 近端 远端年龄合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤,急性心肌梗死的定义,AMI是指冠状动脉血供急剧减少或中断，是相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型。,分类,ST段抬高性 非ST段抬高性,AMI的诊断,1.AMI诊断标准： （至少具备两条）缺血性胸痛的临床病史。心电图的动态演变。心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。,缺血性胸痛史,AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向上颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续30分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感、常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、或眩晕等。应注意无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。,心电图的动态演变,典型的心电图演变过程起病时（急性期）面向梗死区的导联连出现Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连接呈单向曲线，R波减低或消失；背向梗死区的导连则显出R波增高和ST段压底。在发病后数日至2周左右（亚急性期），面向梗死区导联ST段逐渐恢复到基础水平，T波变为平坦或显著倒置；背向梗死区导联 则T波增高。发病后数周至数月（慢性期），T波可呈V型倒置，其两支对称，波谷尖锐。异常Q波以后永远存在而T波有可能在数月至数年内恢复。,在异常Q波和ST段的抬高尚未出现前的最早阶段，心电图可无异常，或有T波异常高大两肢不对称的变化。微型的和多发角灶型心肌梗死，Q波和ST段抬高，合并束支阻滞时，心电图不一定能反映急性心肌梗死表现；在原来部位再次发生急性心肌梗塞时，心电图表现不典型。,非ST抬高心肌梗死（即心内膜下心肌梗死）的心电图变化与重度心肌缺血都相仿，导连除avR表现为ST段抬高外，普通呈ST段压低，T波呈先负后正的双向式倒置，R波降低，持续数周或数月，甚至长期存在。非Q波性心肌梗死Ogawa分型：型，ST段压低；型，ST段抬高； 型，T改变。,心房梗死：,（1）PR段抬高（0.05mv）或压低（0.1mv）。（2） P波增宽，切迹。（3）出现房性心律失常。,右室梗死：,V3R、V4R ST抬高0.1mv,伴QS或QR波，并有动态改变。,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变：,项目 肌红 心肌肌钙蛋白 CK CK-MB AST 蛋白 cTnl cTnT出现时间（h） 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12100%敏感时间（h） 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间（h） 4-8 10-24 10-24 10-24 24-48持续时间（d） 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5,冠状动脉造影分级,TIMI0级：梗死相关动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。TIMI1级：少量造影剂通过血管闭塞处，但远端冠状动脉不明显。TIMI2级：梗死的相关动脉完全显影但是与正常血管相比血流缓慢。TIMI3级：梗死相关动脉完全显影并且血液正常。,特别提醒,部分心肌梗死患者ECG不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心梗病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI时应注意超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴左束支传导阻滞时，需进一步检查以确立诊断。,特别提醒,AST、CK、CK-MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意一些疾病可导致假阳性，如肝脏疾病（ALTAST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等均可影响其特异性。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标。,急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估,常用初始的18导联心电图评估其危险性ST段抬高伴女性、高龄（70岁）、既往心梗史、房颤、前壁心梗、肺部啰音、低血压、窦速、糖尿病属高危患者。心电图正常或无法诊断者，需对其病因重新评价，疼痛发作时心电图及动态变化有助于诊断。 血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息,急性心肌梗死鉴别诊断,1.心绞痛: 疼痛部位基本相同,疼痛的性质相似.AMI更剧烈,心绞痛常有诱因,而AMI不常有诱因。疼痛的时间,AMI时间大于30分钟，可长达数小时或1-2天。缓解方式：含化硝酸甘油心绞痛可缓解，AMI不缓解。心肌酶谱：AMI增高呈序列改变，心绞痛无改变。心电图的演变：心绞痛无改变，或暂时ST-T改变，AMI有动态性变化。,急性心肌梗死鉴别诊断,2.急性心包炎:急性心包炎有较剧烈的心前区疼痛,与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重早期有心包摩擦音，心包腔出现渗液时疼痛和心包摩擦音消失。心电图无动态改变，无异常波出现，可有段的弓背向下的抬高，波倒置。,急性心肌梗死鉴别诊断,急性肺栓塞：可有胸痛、胸闷、咳血、呼吸困难和休克。有右心衰的表现，心电图示：导S波加深，导Q波加深、T波倒置。D2聚体正常可排除急性肺栓塞，D2聚体升高不能确诊急性肺栓塞。4.急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。结合病史、体格检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。,急性心肌梗死鉴别诊断,5.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫。和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别，二维超声心动图、X线或磁共振显像有助于诊断。,治疗,ST段抬高的心肌梗死的治疗不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死的治疗,ST段抬高的心肌梗死的治疗,帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需时间。 通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊迟所耽误的时间。,急诊早期处理策略,类（证据水平：B）病人接触医疗系统开始溶栓时间：应少于30分钟。病人接触医疗系统开始球囊扩张：应少于90分钟。a. 适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓30min内；b. 将患者转至不能实施PCI医院30min内溶栓；c.将患者转至能实施PCI医院90min内PCI ；,早期再灌注治疗,类（证据水平：A）对所有STEMI病人应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。STEMI病人首诊医院如果没有在90分钟之内行急诊PCI的条件，若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗。,再灌注治疗策略的选择,第一步：评估时间和危险性出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步：选择溶栓治疗或介入治疗 假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分。,以下情况优先选择 溶栓治疗A 早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗：见下面）B 不能选择介入治疗 1 导管室被占用或不能用； 2 进入血管困难； 3 缺乏熟练进行PCI的导管室条件C 不能及时行介入治疗 1 转运延迟； 2（就诊介入治疗）比（就诊开始 溶栓治疗）时间要延迟1小时以上； 3 就诊导管室介入治疗时间超过90分钟,以下情况优先选择 介入治疗A 有外科支持的熟练PCI技术及条件 1 就诊导管室介入治疗时间小于90分钟； 2（就诊导管室介入治疗）比（就诊溶栓治疗）时间小于1小时B 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3级以上C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加D 后期表现：症状出现超过3小时E 诊断STEMI有疑问,药物再灌注治疗,溶栓适应证：类1、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据水平：A）2、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，新出现或可疑新出现的左束支传导阻滞。（证据水平：A）a类1、没有禁忌证，STEMI病人症状出现12小时之内，12导联心电图符合后壁心肌梗死者。（证据水平：C）2、没有禁忌症，STEMI病人症状出现12小时至24小时之内，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据水平：B）类1、发病大于24小时以上且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗；（证据水平：C）2、12导联心电图显示仅有ST段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗。（证据水平：A）,溶栓禁忌证,a 绝对禁忌证1 既往任何时候的颅内出血 2 已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形） 3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移） 4 3个月内缺血性脑卒中，3小时内急性缺血性卒中除外 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血性体质（月经除外） 7 3个月内严重头或面部闭合性创伤 b 相对禁忌证1 慢性严重的控制不良的高血压病史 2 存在严重的不能控制的高血压（SBP180mmHg或DBP100mmHg）* 3 既往缺血性脑卒中病史超过3个月，不包括痴呆或已知的颅内病变 4 有创伤或较长（大于10分钟）CPR或大手术（小于3周） 5 近期（2-4周）内脏出血 6 不能压迫的血管穿刺 7 曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏 8 妊娠 9 活动性消化性溃疡 10 目前在使抗凝剂：INR越高，出血危险越高用抗凝剂：INR越高，出血危险越高*可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症,溶栓剂的使用方法,尿激酶 150万U30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，q12h，或低分子肝素皮下注射，q12h,链激酶或重组链激酶 150万U1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，q12h，或低分子肝素皮下注射，q12h,重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（r-PA）GUSTO方案： 先静注18mg，继之在30min后再静注 18mg。同时，溶栓时静注普通肝素60u/kg(最大4000u)，随后500-1000u/h维持APTT于50-70s，最多8h；或溶栓时静注依诺肝素30mg，15min后给予依诺肝素钠1mg/kg皮下注射，随后每12小时一次，可用至8天。或磺达肝葵钠溶栓时2.5mg静注，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8天。,冠状动脉再通的临床指征, 直接指征： 冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到、级者表明血管再通。, 间接指征：,a.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在最显著的导联ST段迅速回降50%。b.胸痛自输入溶栓剂开始后2-3小时内基本消失。c输入溶栓剂后2-3小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK 16小时以内。,具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2项与第3项组合不能判定为再通 。,溶栓治疗的步骤：,溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型、pTT、或ACT、凝血试验五项（血栓五项）。病人家属同意溶栓后，方可先进溶栓。溶栓剂的使用见上。临床监测项目。 a. 症状及体征：经常询问患者胸通有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。,b. 心电图纪录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。c. 用肝素者需监测凝血时间。d. 每46小时测定1次APTT或ACT，以便于调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.52.0倍。,e. 静脉肝素一般使用时间为4872小时。以后可改皮下注射。注射7500U每12小时1次，35天，也可用低分子肝素，不需监测APTT,40006000U，q12h,1mg/kg。f. 发病后6，8，10，12，16，20小时查CK、CK-MB，结合我院实际情况可为6，8，10，14，18，24小时。,溶栓治疗的并发症, 出血 a. 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。 b.重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。 c. 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血, 再灌注性心律失常，注意其对血液动力学影响。 一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或rSK）等。,联合应用血小板b/a受体拮抗剂,b类1.溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死发生（证据水平：A），可以减少以下STEMI其他并发症的发生：前壁心梗，年龄小于75岁，没有出血风险者。在两个联合再灌注治疗的试验中，预防再梗死发生并不能说明30天和1年的生存率提高。(证据水平：B)2.溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA可预防再梗死发生，可以减少患有前壁心梗，年龄小于75岁，没有出血风险的STEMI其他并发症的发生，他们应该尽早行冠脉造影和PCI治疗（如易化 PCI）。（证据水平：C）类 溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK-tPA不适用于年龄大于75岁者，因为这样会增加脑出血的风险。（证据水平：B）,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,冠脉造影类有下列情况之一者需进行诊断性冠脉造影： a.准备直接或补救性PCI者.（证据水平：A） b.准备血管重建的心原性休克病人（证据水平：A） c.室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全（MR）准备外科 修补者（证据水平：B） d.持续血液动力学和/或心电不稳定的病人（证据水 平：C）类伴有多种疾病的病人行血管重建的危险可能大于获益，不应行冠造检查（证据水平：C）,直接PCI,类总体考虑： 如果能在合适的导管室环境（每年完成不少于200PCI，其中至少36例STEMI的直接PCI，并具备心外手术能力），由操作熟练的人（每年至少完成75例PCI 者）和有经验的人员支持下及时地（发病90分钟内球囊扩张）完成，那么STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB的心肌梗死的病人，能在症状出现12小时内行IRA的直接PCI。（证据水平：A）,直接PCI,2. 特别考虑： a 直接PCI应尽快完成，目标：就诊-介入治疗/入院-介入治疗在 90分钟内。（证据水平：B） b 若症状持续时间在3小时内且预期的就诊-介入治疗减去预期的就 诊-溶栓时间是： i）1小时内，则首选直接PCI。（证据水平：B） ii）超过1小时，则首选溶栓治疗。（证据水平：B） c. 若症状持续时间超过3小时，且就诊-介入时间尽可能缩短至90分 钟之内完成，首选直接PCI（证据水平：B） d 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、心肌梗死36小时内发生 休克的急性心梗病人，适合在休克18小时内行直接PCI完成血管 重建。除非因病人的反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支 持治疗无效。（证据水平：A） e. 严重心衰和/或肺水肿（Killip3级）且症状出现12小时以内的病人 应行直接PCI。就诊-介入治疗应尽可能缩短（目标为90分钟内）。 （证据水平：B）,直接PCI,a类1. ST抬高或LBBB或心梗36小时内出现休克且适合在休克18小时内进行血管重建，年龄75岁经筛选的急性心梗病人适合做直接PCI。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。（证据水平：B）2. 症状出现最初12-24小时内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI， a.严重CHF（证据水平：C） b.血液动力学或电活动不稳定（证据水平：C） c.持续有缺血症状（证据水平：C）b类1. 由每年做PCI少于75例的术者对适合溶栓的STEMI病人做直接PCI的益处不明确。（证据水平：C）III类1. 没有血液动力学紊乱的病人在直接PCI时，不应该对非梗死血管行PCI。（证据水平：C）2. 若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12小时无症状的STEMI病人不宜行直接PCI（证据水平：C）,不适合溶栓病人的直接PCI,I类症状发作12小时内，不适合溶栓的STEMI病人应做直接PCI。（证据水平：C）IIa类症状出现最初12-24小时内不适合溶栓的病人伴有下列1项或以上者，适合直接PCI： a. 严重CHF（证据水平：C） b. 血液动力学或电不稳定（证据水平：C） c. 持续缺血症状（证据水平：C）,易化PCI,IIb类 不能即刻做PCI且出血危险低的高危病人，可选用易化PCI进行再灌注。 （证据水平：B） 易化PCI指开始药物治疗（如全量溶栓、半量溶栓、 糖蛋白II b/IIIa抑制剂或低剂量溶栓治疗和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂联合治疗方案）后，有计划的即刻PCI的一种方法。 不能即刻行PCI的高危病人可选用易化PCI方案。 其潜在危险包括出血并发症增加，特别是75岁的病人，和潜在的限制包括费用增加。,补救PCI,补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，12小时内PCI。I类1. 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、36小时内发生休克的急性心梗病人，适合在休克18小时内行补救PCI完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据水平：B）2. 严重CHF和/或肺水肿（klillip 3级）和症状出现12小时内做补救PCI（证据水平：B）IIa类1. ST段抬高或LBBB或心梗36小时内发生休克且适合在休克18小时内进行血管重建，年龄75岁经筛选的心梗病人适合做补救PCI。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案（证据水平：B）2. 具有下列1项或以上的病人适合做补救PCI： a. 血液动力学或电活动不稳定（证据水平：C） b. 持续缺血症状（证据水平：C）,住院治疗,（一）一般治疗1.监测(心电、血压、呼吸）2.卧床休息 血流动力学稳定且无并发症者一般卧床休息1-3d，病情不稳定及高危者卧床休息适当延长至5-7天3.建立静脉通路4.镇痛 吗啡3mg静注，必要每5min重复1次，总量不超过15mg,5.吸氧6.硝酸甘油7.阿司匹林8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。9.阿托品10.饮食和通便,药物治疗,1-阻滞剂I类1应该在第一个24小时内给予阻断剂治疗，如果没有不良反应，在STEMI恢复早期应连续应用。（证据水平: A）2无阻断剂禁忌的病人，如果在STEMI后第一个24小时内没有接受阻断剂治疗，应在恢复早期开始应用。（证据水平: A）3对在STEMI的第一个24小时内应用阻断剂有禁忌症的病人，应重新评价他们是否可以接受阻断剂治疗。（证据水平: C）,药物治疗,2硝酸甘油I类1在STEMI后的第一个48小时内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌缺血，充血性心力衰竭，或高血压。决定静脉给予硝酸甘油和使用剂量不应阻止使用其它已经被证明有明确减少死亡率作用的药物，例如阻断剂或ACE抑制剂。（证据水平: B）2如果不影响阻断剂或ACE抑制剂的治疗，STEMI后超过第一个48小时采用静脉，口服或局部给予硝酸酯，来治疗心绞痛的反复发作或持续的充血性心力衰竭也是有帮助的。（证据水平: B）IIb类 超过2448小时，对没有持续或反复发作的心绞痛和充血性心力衰竭的情况下连续应用硝酸酯治疗，也许有帮助，但是获益可能很小，在临床实践中尚未明确其益处。（证据水平: B）III类 对已经有收缩压90 mm Hg或比基线水平30 mm Hg的病人，以及有严重心动过缓（低于50次/分钟），心动过速（100次/分钟以上）或右心室梗死的病人，不宜应用硝酸酯类。（证据水平: C）,药物治疗,3肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂I类1对STEMI 恢复期能耐受此类药物的病人，应口服转换酶抑制剂（ACEI）而且应该长期应用。（证据水平: A）2对STEMI 后不能耐受ACEI，有临床或放射学上的证据表明心力衰竭或LVEF低于0.40的病人，应该给予受体阻滞剂（ARB），缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐。（证据水平: B）3对STEMI后的病人，长期应用醛固酮阻断剂适合于无严重肾功能不全（男性肌酐应小于或等于2.5 mg/dL，女性低于或等于2.0 mg/dL），无高血钾（血钾应小于或等于5.0 mEq/L）或已经接受治疗剂量的ACEI但LVEF0.40，有心力衰竭症状或糖尿病的病人。（证据水平: A）IIa类 对ACE抑制剂不能耐受的STEMI病人，ARB可有效替代ACE抑制剂，来治疗有临床或放射线表现的心力衰竭或LVEF低于0.40的病人。缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效，应予推荐。（证据水平: B）,药物治疗,4抗血小板药物I类1在STEMI的第一天应给予阿司匹林162325 mg，若没有禁忌症，应无限期维持日常基础治疗剂量75162 mg。（证据水平: A）2由于对阿司匹林高度敏感或有严重胃肠疾病不能耐受的病人，应该给予噻氯匹定（优先考虑氯吡格雷）。（证据水平: C）3对那些计划行CABG的病人服用氯吡格雷，如果可能的话,应停用至少5天，最好停用7天，除非对紧急再建血管的需要重于出血的危险。（证据水平: B）4对那些接受诊断性心脏导管检查和计划行PCI的病人，应即刻开始服用氯吡格雷，安放裸金属支架后持续至少1个月，如果安放药物涂层支架需要数月（雷帕霉素需要3个月，紫杉醇需要6个月），对那些没有出血高度危险的病人可长达12个月。（证据水平: B）,药物治疗,5抗血栓治疗I类 那些有系统血栓形成高度危险的STEMI后的病人（大面积或前壁心肌梗死，心房纤颤，既往血栓史，已知的左心室血栓，或心源性休克），应给予静脉普通肝素（剂量60 U/kg，最大4000 U静脉注射；初始剂量12 U/kg/小时，最大1000 U/h）或低分子肝素。（证据水平:C）IIa类 对未进行再灌注治疗的STEMI病人，如果没有抗凝禁忌，给予至少48小时的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的。对那些临床情况需要延长卧床时间和/或减少活动的病人，抗凝治疗维持到病人活动为止是合理的。（证据水平:C）IIb类 预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素（不同的药物选用合适的剂量）或皮下注射普通肝素（7500 U 12 500 U每日2次），直至完全能下床活动可能是有效的，但是该策略的有效性在常规早期活动和使用阿司匹林时代未能得到充分地建立。（证据水平: C）,非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型急性心肌梗死,一般内科治疗多次复查ECG以明确诊断，除外AMI卧床1-3天吸氧建立静脉通道及持续心电监测CK、CK-MB、cTnI、cTnT,抗栓治疗,抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此，抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗抗栓而不溶栓,抗栓治疗,抗血小板 （1）Aspirin 急性期 150-300mg/d ， 3 天后 50-150mg/d。 （2）Ticlid 或氯吡格雷clopidogrel。抗凝血酶 （1）静脉肝素：用于中、高危病人, 5000u IV， 继以1000u/h, APTT 1.5-2.0倍, 2-5天后 改皮下7500U，q12h, 1-2天。 （2）低分子肝素皮下：法安明, 120U/Kg/次; 速必凝0.1ml/10Kg/次;克赛1mg/Kg/次,q12h,非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗,介入治疗和外科手术对非ST段抬高的AMI禁忌介入治疗是否优于保守治疗，现尚无充分证据。 首先对患者进行危险性分层，低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗，中高危险度的患者紧急介入治疗为首选，高危患者并心原性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗,（四）并发症及处理,1.左心功能不全（1）急性左心衰竭处理：适量利尿剂静脉滴注硝酸甘油尽早口服ACEI肺水肿合并严重高血压是静滴硝普钠的最佳适应证在合并快速房颤时，可用西地兰或地高辛减慢心率急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗,（2）心原性休克,处理：严重低血压时，静脉滴注多巴胺5-15ug/kg.min，无效，可大剂量15ug/kg.min，也可静滴去甲肾上腺素药物治疗不能改善预后，应使用主动脉内球囊反搏（IABP）迅速再灌注，合并休克提倡机械再灌注治疗,IABP适应症,心原性休克药物治疗难以恢复时，作为冠脉造影和急诊血运重建术全的一项稳定措施。AMI并发机械性并发症，如乳头肌断裂、室间隔穿孔时，作为冠脉造影和修补手术及血运重建术前的一项稳定性治疗手段。顽固性室性心动过速反复发作伴血流动力学不稳定。AMI后顽固性心绞痛在冠脉造影和血运重建术前的一种治疗措施。,2.右室梗死和功能不全,处理： 避免使用硝酸脂和利尿剂，积极扩容治疗，静脉滴注正性肌力药物多巴胺。合并高度房室传导阻滞、对阿托品无反应时，应予临时起搏治疗。,3.并发心律失常的处理,首先应加强针对AMI、心肌缺血的治疗。溶栓、血运重建术、受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏、纠正电解质紊乱等均可预防或减少心律失常发生。,（1）AMI并发室上性快速心律失常的治疗,房性早搏：与交感兴奋，心功能不全有关，不需治疗阵发室上速：伴快速心室率，必须积极处理维拉帕米、硫氮卓酮或美托洛尔静脉应用合并心衰、低血压者可直流电复律或心房起搏。洋地黄制剂有效，但起效时间较长房扑：少见，多为暂时性,房颤；血流动力学不稳定者，需迅速同步电复律血流动力学稳定者，以减慢心室率为首要治疗。无心功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞者，可应用受体阻滞剂。也可使用洋地黄制剂，心功能不全首选。如治疗无效或无禁忌且无心功能全者，可静脉使用维拉帕米或硫氮卓酮胺碘酮对终止心房颤动、减慢心室率及复律后窦律的维持均有价值，可静脉用药并随后口服治疗,（2）AMI并发室性快速心律失常的治疗,室颤、持续性多形室速立即非同步直流电复律持续单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压应同步直流电复律持续单形室速不伴上述情况，可先给药物治疗，利多卡因、胺碘酮等频发室早、成对室早