CKD贫血治疗

慢性肾脏病贫血的诊治进展,内蒙古林业总医院（内蒙古民族大学第二临床医学院）主任医师 副教授 张宝霞,一 、CKD贫血概述,1.慢性肾脏病（CKD）定义：是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍超过3个月。2.贫血是CKD尤其是透析患者的主要并发症之一。近年研究表明，贫血常使患者生活质量下降，心血管疾病患病率增加和死亡率增加。,二、 CKD与CRF流行病学,据中华医学会肾脏病学分会2011年年会报告，我国普通人群CKD患病率10%-13%，据此推算预计尿毒症患者约有100-200万人。,肾内科1998年-2011年透析例数统计,2011年肾内科出院病人病种统计,三、CRF和CKD 的分期,CRF分期 Ccr(ml/min) Scr(umol/L) 大致相当 CKD分期 80 133 1 肾功能代偿期 50-80 133-177 2肾功能失代偿期 20-50 186-442 3肾功能衰竭期 10-20 451-707 4尿毒症期 10 707 5,四、CKD贫血诊断标准,2001年世界卫生组织（WHO）贫血诊断标准： 成年男性Hb130g/L 成年女性Hb120g/L我国2010版关于CKD贫血共识使用WHO诊断标准。,五、CKD贫血评估,（一）贫血评估指标（二）CKD贫血检查内容,五、CKD贫血评估,（一）贫血评估指标： 常用 Hb浓度和红细胞比积（Hct）。 Hb浓度比Hct更稳定、更可靠。2010版共识建议：所有CKD患者都应定期检查Hb。如果女性Hb110g/L，男性Hb120g/L，则应实施贫血检查。,五、CKD贫血评估,（二） CKD贫血检查内容 Hb Hct RBC指标 铁参数大便隐血试验,RBC指标,铁参数,Fe血清铁SF铁蛋白TF-转铁蛋白TFs转铁蛋白 饱和度TIBC总铁结合力,铁参数的临床应用,六、CKD贫血治疗,（一）靶目标2008年澳大利亚贫血治疗指南规定： Hb110-130g/L我国2010版共识推荐靶目标值为 Hb110-120g/L，建议Hb不超过130g/L。,六、CKD贫血治疗,包括三方面1. 补充铁剂、叶酸等造血原料：如蔗糖铁2. 补充RBC生成刺激剂（ESA）: 如基因重组促红素(rHuEPO)3.发现并纠正其它影响贫血的因素：炎症、感染、出血、代谢性酸中毒、蛋白营养不良等。4。健康宣教，指导患者合理调整饮食。,六、CKD贫血治疗 铁剂的应用,我国2010版共识推荐：1.补铁途径：血透患者优先选择静脉补铁。 非血透或腹膜透析患者，可静脉或口服补铁。2.补铁剂量选择： 对于TSAT20%和（或）SF 100ng/ml的患者，静脉补铁100mg-125mg/周，连续8-10周。 对于TSAT20%，SF 100ng/ml的患者，静脉补铁20mg-125mg/周.对于SF500 ng/ml的患者，不推荐静脉补铁。,六、CKD贫血治疗 铁剂的应用,需要注意的问题：A.在炎症、肿瘤、肝病时SF会升高，此时不能反映铁储存状态。B.补充静脉铁剂应做过敏试验。蔗糖铁是最安全的补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。C.在rHuEPO的诱导治疗及维持治疗阶段贫血加重时，应每月检测一次铁状态。D.在rHuEPO稳定治疗期间或未使用rHuEPO的血透患者，应每3个月检测一次铁状态。,六、CKD贫血治疗 铁剂的应用,蔗糖铁的副作用： 偶尔出现头痛、痉挛、低血压、恶心、呕吐、 腹泻、 肝酶值增高、胸痛、肺炎、咳嗽、嗜睡、金属味等。 极少数出现肌肉痛、发热、风疹、面部潮红、四肢肿胀、呼吸困难。在输液部位发生静脉曲张。 罕见过敏反应。,我院应用蔗糖铁治疗CKD贫血的情况,自2008年开始临床应用。在CKD贫血患者（非透析和透析患者）中广泛使用。常用监测指标为Hb、Hct、Fe、SF、TSAT、TF、TFs及RBC指标。,六、CKD贫血治疗 基因重组人促红素的应用（2010版专家共识）,中华医学会肾脏病学分会（三亚召开）2010版专家共识：1.rHuEPO在CKD患者治疗中的意义： 众多国内外资料显示，合理应用rHuEPO不仅能有效纠正CKD贫血，减少心血管合并症发生，还能降低CKD患者的住院率和死亡率。,六、CKD贫血治疗 基因重组人促红素的应用（2010版专家共识）,2.靶目标值：Hb110-120g/L。 建议Hb不超过130g/L 3.使用时机：间隔2W或者以上连续2次Hb均低于110g/L，除外铁缺乏及其它原因，应开始实施rHuEPO治疗。,六、CKD贫血治疗 基因重组人促红素的应用（2010版专家共识）,4.使用途径：皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，且节省费用。静脉注射可减少疼痛，增加患者的依从性。非透析和腹膜透析患者，推荐皮下注射。 血液透析患者，皮下注射和静脉注射可任意选择。,六、CKD贫血治疗 基因重组人促红素的应用（2010版专家共识）,5.使用剂量初始剂量：皮下给药100-120IU/Kg/W，静脉给药120-150IU/Kg/W。 针对不同患者，给予个体化初始剂量： A. Hb70g/L者，适当增加初始量。 B.非透析、残存肾功能较好的透析患者，适当减少 初始量 C.血压偏高、伴有严重心血管病、糖尿病者，从小剂量开始。,六、CKD贫血治疗 基因重组人促红素的应用（2010版专家共识）,6.剂量调整及给药频次诱导治疗阶段（初始治疗）：Hb每月增长10-20g/L，4个月达到靶目标值。非常效剂型的rHuEPO 1-3次/W给药。监测Hb频次：2-4W监测一次。如Hb每月增长10g/L，需先除外其它贫血原因，然后增加rHuEPO使用剂量25%。如Hb每月增长20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%-50%，但不能停用。,六、CKD贫血治疗 基因重组人促红素的应用（2010版专家共识）,6.剂量调整及给药频次维持治疗阶段： rHuEPO使用剂量约为诱导治疗期的2/3。 给药1-2次/W，或1次/1-2W,六、CKD贫血治疗 基因重组人促红素的应用（2010版专家共识）,7.不良反应 A.少数病人用药初期可有头痛、低热、乏力等，个别病人可出现肌痛、关节病等。 B.血压升高应用rHuEPO的部分患者需要调整降压药方案。,六、CKD贫血治疗 基因重组人促红素的应用（2010版专家共识）,7.不良反应C.血液粘度增高，使部分血透患者可能发生血管通路阻塞。发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关。D. 感冒样症状、癫痫、肝功异常、高钾血症等。E.偶有过敏、休克、高血压脑病等。,六、CKD贫血治疗 饮食指导,加强健康宣教，指导病人及家属合理调整饮食，是CKD贫血治疗中不可忽视的环节。例如造血原料叶酸、维生素B12的补充。富含叶酸的食物有动