膀胱截石位下下肢神经损伤

膀胱截石位下下肢神经损伤,病例1,一般资料患者：女 43岁，因子宫脱垂、子宫肌瘤，行子宫全切及阴道修补术。即往无腰腿部疼痛史，血小板108109L，PT、APTT正常。膀胱截石位下行阴道修补术1小时40分。后仰卧位开腹行子宫全切术2小时。,麻醉方式,采用双持麻醉，穿刺部位T12-L1向上置管，L3-4向骶尾部置管，穿刺过程顺利，下管置管时病人述右腿有触电感，即停置管，退管后病人无不适。常规椎管内加入2%利多卡因（上），1.5%利多卡因（下），后因麻醉效果欠佳，追加1%耐乐品6ml。麻醉仍欠佳改行腰硬联合麻醉。经L2-3穿刺，过程顺利，鞘内注射0.5%布比卡因3ml。麻醉效果好，手术顺利完成。,结果,术后次日，病人述右侧腹部以下感觉较差，右小腿无力，站立不能，小腿外侧及足背麻木，无感觉。查体：胸10以下痛觉减退，小腿前外侧及足背感觉障碍，膝关节运动尚可，踝关节运动困难，足不能背屈和外翻，抬腿见足下垂内翻呈马蹄内翻畸形。举步时右下肢抬高，作跨阈步态。单足站立困难。,肌电图：示右腓总神经传导消失。MRI：椎管内未见异常,专家会诊意见,麻醉科、神经内科部分教授：腓总神经损伤。部分神经内科教授：腰3、4、5骶1神经根损伤。,愈后：,3天后除小腿外侧及足背感觉障碍外其他部位感觉恢复正常。经神经营养药及理疗2月以后踝关节功能稍恢复，仍呈跨阈步态，出院。,病例2,一般资料:患者、女、25岁，消瘦。因先天性阴道闭锁行阴道型术。即往无腰腿疼痛及下肢运动感觉障碍。血小板156109L，PT、APTT正常。,麻醉方式：,持续骶管内麻醉，经L2-3穿刺，向骶尾部置管，穿刺过程顺利，穿刺中无异感，置管顺利，无出血。试探剂量1.5%利多卡因3ml，10分钟以后病人髋、膝、踝关节运动无异常，追加1.5%利多卡因13ml，麻醉效果好。膀胱截石位下行阴道成形术，手术历时20多分钟，截石位时间40多分钟。,结果：,：术后病人自述左小腿无力，无感觉查体 左小腿膝关节以下感觉运动全失，腓肠肌，胫前肌肌力为零。左下肢踝反射消失，膝反射正常。肌电图未见异常。 术后第三天，双下肢散在出血点，一周左右消失MRI提示椎管内未见确切异常。,专家会诊意见：,神经内科：L3.4.5S1神经根损伤。骨科、麻醉科、神经外科：国 窝部胫神经、腓总神经损伤。,神经内科：L3.4.5S1神经根损伤。骨科、麻醉科、神经外科：国 窝部胫神经、腓总神经损伤。,愈后：经神经营养药物治疗及理疗功能锻炼，3月后恢复运动，无残疾。,讨论：,损伤部位损伤原因防范措施,专家的看法：,硬膜外或蛛网膜下腔麻醉后严重神经并发症原因有：穿刺损伤、药物化学性损伤、机械性压迫（硬膜外血肿或脓肿）及脊髓血管病变、感染。,药物化学性损伤应该是双下肢而不应该仅限于一侧，此病人可以排除。硬膜外血肿压迫或脓肿：MRI提示椎管内未见异常，可以排除。,脊髓前动脉综合症：应是以运动障碍为主，而此病人同时有感觉障碍，不支持。,穿刺损伤：穿刺部位L2-3成人也是马尾神经，漂浮于脑脊液中较活动穿刺针不易伤及。脊神经离开硬膜到椎间孔处较为固定，当进针方向偏外侧时，可损伤神经根，但即使损伤也只能1-2根神经根症状。麻醉不可能伤及4根神经根。,神经根损伤：硬膜外麻醉均在背部进行，脊神经根损伤主要在后根。临床表现主要是根痛，而此病人4个神经根损伤而无一点根痛不支持。,神经根完全断裂以后可能不会有根痛，但如果这么多的神经根断裂而没有修复在短时间内要恢复功能是太难了。从病人的愈后看也不支持。,L3、4、5S1除了组成坐骨神经还参与闭孔神经、股神经（L2、3）、臀上神经（L3、4、5 S1）臀下神经（L4、5 S1）的组成。此病人除了坐骨神经损伤以外其它所有和L3、4、5 S1有关系的神经均未损伤不能解释。,损伤部位：腓总神经（1）掴窝部（2）。原因：估计是膀胱截石位小腿外侧受托镫压迫损及腓总神经（1）。腿部束缚过紧致掴窝部过份牵拉所致（2）。助手拉钩可能压迫神经有关(3) 。,教训：膀胱截石位对掴窝部牵拉及对小腿外侧的压迫可能造成对下肢神经的损伤，尤其是在麻醉情况下病人感觉运动被阻滞无法叙述神经受压时的异常感觉，往往