乙型肝炎流行病学研究与预防医学.doc

乙型肝炎流行病学研究与预防医学乙型肝炎病毒（HBV）是通过先发现其表面抗原（HBsAg）而逐步被人们所认识的以肝脏损害为主的传染病。HBV在世界范围内传播，是一个严重的公共卫生问题之一，据估算全世界感染过的乙型肝炎患者及无症状HBV携带者约20亿，慢性HBV携带者约3.6亿，亚洲有2亿多，我国大约有1亿。HBV是一种嗜肝病毒，主要存在于肝细胞内并损害肝细胞，引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。在我国法定传染病中，病毒性肝炎的发病率和死亡率占首位，每年大约有8万人死于HBV引起的肝癌，有报道HBV感染患者1540%将发展为肝硬化、肝癌。每年约50万120万人死于HBV。乙肝分为急性和慢性两种，急性期属于自限性疾病的一种，在成人中90%可自愈，慢性乙肝可分为慢性乙肝携带者，慢性活动性肝炎，乙肝肝硬化等。1.HBV的生物学特性 HBV属于嗜肝DNA病毒科，其完整的病毒颗粒直径仅为42nm，呈球形，由蛋白包膜外壳和核心颗粒组成，是一种最小的DNA病毒。其外衣壳相当于一般病毒的包膜，由脂质双层与蛋白质组成，核心部分相当于病毒的核衣壳，包括HBV的DNA和DNA聚合酶。HBV基因结构特殊，为不完全双链DNA，病毒DNA长链为负链，较短链为正链，两链DNA的5末端有250300个互补碱基，通过碱基配对，构成环状DNA结构，在电镜下HBV有3种类型，小球型，管形颗粒不含病毒核酸，不具有感染性，另一种为完整的病毒颗粒，又称Dane颗粒，含有HBV核酸，DNA聚合酶，壳蛋白等核心成分具有感染性。HBV抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线以及一般浓度的消毒均能耐受，在37可以存活7天，56下可以存活6小时，在血清3032可存活6个月，20可保存15年，6510小时、煮沸10分钟或高压蒸汽灭菌均可灭活HBV。2.HBV实验室检查2.1HBV DNA 采用PCR法检测HBV DNA能准确提供Dane颗粒的存在，是HBV最敏感特异的指标，在较大医院也被作为药物疗效的考核指标。2.2DNA多聚酶检测（DNAp）可判断机体内是否有病毒正在进行复制。2.3表面抗原（HBsAg）是HBV感染的重要标志。HBsAg具有抗原性，可引起机体产生特异性抗-HBs是制备疫苗的主要成分。HBsAg一般在感染HBV的早期出现。2.4表面抗体（HBsAb）是一种中和抗体，是HBV感染恢复的标志，注射过乙肝疫苗者，也可出现血清HBsAb阳性，提示已获得HBV的特异性免疫。2.5核心抗原（HBcAg）存在于Dane颗粒核心结构的表面，是有较强的抗原性，能刺激机体产生抗-HBc，因其被HBsAg所包裹，不易在血中检出。2.6核心抗体(HBcAb)为总抗体，包括HBcAbIgM和HBcAbIgG，主要是HBcAbIgG，在血中持续时间较长，HBcAbIgM存在常提示HBV处于复制状态。2.7e抗原(HBeAg)，HBeAg是组成病毒核心的一种多肽，为可溶性蛋白质，游离于血中，在HBV感染早期出现，可作为HBV复制和强感染性的一个指标。2.8e抗体(HBeAb)，阳性表示病毒复制减低或消失，传染性小。但HBeAb阳性提示HBeAb的出现是预后良好的征象，对HBV感染有一定保护作用。2.9前S1抗原 出现在HBV感染早期，与HBV DNA和HBeAg几乎同时出现和消失，前S1抗原在发病12周内即可检出，然后迅速达到高峰，恢复期后前S1转阴，其动态变化有助于判断急性肝炎的愈后，可作为早期诊断HBV感染的指标，和作为药物抗病毒疗效的指标，是对HBV DNA和HBeAg指标的补充和加强。3.HBV感染血清学指标及临床意义前S1抗原HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb简要意义无HBV，无免疫力乙肝恢复期，接种疫苗，有免疫力HbsAg携带，急性HBV感染，潜伏期后期急性乙肝早期，病毒复制，有传染性急慢性乙肝，病毒复制，有传染性急慢性乙肝，传染性弱急慢性乙肝，病毒复制，有传染性急慢性乙肝，无传染性或传染性弱急慢性乙肝，病毒复制，有传染性有乙肝既往感染史急性乙肝恢复期或既往有感染史慢性HBV携带，传染性弱或无传染性HBV早期感染，有传染性4.HBV的传播途径 乙肝患者血液中HBV含量最多，但其它体液和分泌液也具有一定的传染性，由于HBV是最小DNA病毒，因此可以通过皮肤和粘膜发生传播。现在公认HBV传播的主要方式是垂直传播、血液传播、性接触传播。4.1垂直传播方式 HBV携带者中有1/3来源于HBV母婴传播。尤其是在中国，东南亚等乙肝流行地区，据估计中国HBV感染携带者3550%为围产期感染，而加拿大为0.70.9%，在慢性感染患者中5%为出生时感染。4.1.1宫内传播 宫内传播的机制尚不清楚，但有研究表明胎儿宫内HBV感染在母婴传播中占较高的比例，占HBsAg阳性母亲所分娩婴儿的15%以上，造成这种宫内感染的危险因素主要有HBeAg阳性、HBV基因位点突变和HBV的病毒含量。4.1.2产时传播 是HBV母婴传播的主要途径，占4060%。胎儿通过产道时吞咽含有HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物或在分娩过程中胎盘绒毛破裂，母血通过破损的微血管进入胎儿血循环。4.1.3产后传播 与接触母乳也母亲唾液有关HBsAg，HBeAg，抗-HBc均阳性时，母乳HBV DNA出现率为100%。婴儿出生后需母亲进行母乳喂养，有时经常亲吻婴儿，甚至口对口喂食，增加了传播几率。4.2血液传播 HBV在血流中大量存在，只需极少量污染血进入人体即可导致感染。多发于输血、不安全注射、侵入性操作、外科手术、牙科手术、公用剃须刀或牙刷、纹身、修脚等。唾液中也曾被检出HBVDNA，但含量很低。虽然现在技术发达，但由于存在隐性HBV感染，并且HBsAg表现阴性的献血者而导致HBV输血传播，依然是可能发生的，所以感染HBV的血液或生物制品、外科器械、针刺伤、牙科治疗也存在传播HBV可能的危险因素。HBV还可在医院透析、经常输血者、医生、护士、实验室人员、静脉注射药物者等可能接触HBV的人员中相互传播。4.3性接触传播 在人精液及阴道分泌物中都可检出HBsAg，与HBV阳性者发生无防护的性接触，HBV可通过粘膜接触引起感染，但是由于此部分人群大多是青壮年和成人，这些人群感染后易产生免疫反应，产生保护性表面抗体，并能清除HBV而自愈。5.HBV的预防医学 HBV在人群中传染性极强，人群对其具有普遍易感性，乙肝的治疗目前尚无特效方法，一般认为用广谱抗病毒药物和调节机体免疫功能的药物同时治疗，因此采取预防为主的办法是目前防治乙肝的最好办法。5.1做好血站相关工作 把好输血、血液制品的质量关，应用最先进、最灵敏的检测方法，筛查血源和血液制品是否含有HBV，特别是隐性携带者。5.2阻断母婴传播 如能完全阻断母婴传播就可以使乙肝HBsAg携带者人数减少1/3。防止母婴传播的最好方法是新生儿出生后马上注射乙肝高效价免疫球蛋白，然后在一个月、两个月、六个月时各注射一支乙肝疫苗。也有另一种方法认为，在孕妇怀孕7、8、9后三月每月注射乙肝高效价免疫球蛋白，出生后新生儿在24小时内注射乙肝高效价免疫球蛋白和乙肝疫苗30ug，在第2、3月也注射乙肝高效价免疫球蛋白，第2、6月也要注射乙肝疫苗30ug，这样可最大可能的避免传染给婴儿。5.3接触传播 要做好隔离工作，在5080%的HBV携带者唾液中可以分离到HBV，给孩子口对口喂食是不良习惯，应严格制止。性接触过程中要做好有效防护，减低感染HBV的可能性。当皮肤或粘膜有破损时，在接触乙肝患者时要做好自我防护，对乙肝患者使用的相关物品要严格消毒，尽量避免使用公用浴池、剃须刀、牙刷、纹眉、修脚等器械，减低被传染乙肝的风险。5.4主动免疫 在无特效药治疗的情况下，只能通过预防接种疫苗来避免HBV的感染，注射乙肝疫苗是最有效的办法。第一代疫苗是从乙肝患者血液中提纯HBsAg经甲醛灭活而成；，第二代为基因工程疫苗，基因乙肝疫苗又分为哺乳动物表达的疫苗和转基因酵母疫苗；第三代疫苗为表面抗原多肽疫苗或HBVDNA核酸疫苗，目前还在研究中。我国多采用基因重组（转基因）乙肝疫苗，大多数国家采取0、1、6程序接种，即新生儿出生后24小时内接种第一针，1个月时接种第二针，第6个月时接种第三针，接种乙肝疫苗后95%左右可产生免疫力，注射乙肝疫苗是一种最重要的预防HBV感染的措施。5.5被动免疫 乙肝免疫球蛋白（HBIG）可在紧急情况下用于被动免疫预防，一般多使用于HBV感染母亲的新生儿、针刺伤后、肝移植后、粘膜破损后意外接触HBV阳性的血液等。它的主要作用是清除游离的HBV，预防和防止感染的进一步扩散，因它是一种浓缩的预防HBV入侵复制的被动免疫制剂，所以能使机体迅速获得被动保护免疫力，短期内迅速起效。6.治疗HBV感染患者的药物 6.1干扰素 有普通干扰素和长效干扰素之分，该类药物具有调节免疫和抗病毒双重功效，有固定的疗程，不产生病毒耐药，但缺点是价格高、不良反应多、禁忌症多，一般用于治疗病毒载量低、高ALT水平、女性、非母婴传播、病程短的患者。6.2核苷类药物 如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替诺福韦酯等，每一种药物都有它的优势和局限性，这类药物优点是有效、易行、安全但是易发生耐药性，停药后易复发的缺点。 拉米夫定口服方便，副作用小、上市时间早、疗效确切，但是耐药率高，治疗满一年后耐药多达16%，但有长期研究表明长期使用能够减慢疾病发展为肝硬化或肝癌的进展速度，目前因其耐药性高在临床使用上受到限制。阿德福韦酯耐药率较低，如在治疗过程中拉米夫定耐药后可应用阿德福韦酯，它的缺点是抗病毒作用较弱，疗效慢，且有潜在的肾毒性，因此在临床上应用不广泛。恩替卡韦优点是作用强，对HBV抑制作用非常高，有报道治疗一年后HBV DNA低于检测下限，恩替卡韦耐药率非常低（初治患者治疗5年累计耐药率仅为1.2%），因此可被用于治疗难治患者的一线用药，但是它的价格比较昂贵。替诺福韦酯是最新的抗病毒药物，它对HBV DNA有强大的抑制作用，对拉米夫定耐药的患者依然有效，耐药率非常低，效果好，目前已被推荐为治疗乙肝的一线抗病毒药物。在全世界范围内，HBV感染的流行率存在较大的地区和种族差异，在亚洲HBV感染是高度流行地区，因此应加强HBV的检测方法。目前的PCR技术和生物芯片技术大大提高了检测的准确度，可以对HBVDNA进行定量检测，可观察判断HBV在体内的复制情况，可以作为治疗期间的疗效诊断。目前各县级二甲医院大多都能开展，普及情况良好，因此建议临床定期对HBV DNA进行定量检测，准确反映HBV的复制和传染情况，动态检测HBV DNA水平的变化，对判断疗效、预后和耐药发生至关重要。核苷类药物抗乙型肝炎病毒的耐药现状及耐药管理随着抗HBV药物种类及其应用的增加，HBV耐药变异的形式也将增多。目前临床抗HBV治疗过程中耐药的频出已成为我们必须面对的一个严肃而重要的“临床问题”，而在临床耐药管理过程中耐药管理时间点前移的新观念已逐渐成为病毒学家和临床医师的共识。一、核苷类药物耐药的现状1拉米夫定（LAM）：最早用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷类药物，属于左旋类核苷类似物，其耐药发生率最高，大大地限制了药物的应用。其治疗14年的基因型耐药的累计发生率为23%71%1。2替比夫定（LdT）：同属于左旋类核苷结构的药物，其抑制HBV复制的能力强大。在全球临床试验资料中，LdT治疗2年的ITT分析发现，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者中因基因型耐药而导致病毒学突破的比例分别为21.6%和8.6%，其突变模式主要是rtM204I，也有少许rtM204混合型，并未见rtM204I/L180M的联合突变。但与之对照的LAM组第一年（48周）突变率为10.5%，第二年（104周）为30%，突变模式包括rtM204I/V、rtM204混合型及rtM204I/L180M3种。3阿德福韦酯(ADV)：由于其潜在的肾毒性，在获准上市时选择了10mg非最优剂量。ADV长期的耐药发生率目前仅有HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的数据，治疗15年的累计基因型耐药发生率为029%，其主要变异模式为rtA181V和rtN236T，其中rtA181位点值得进一步研究1。4恩替卡韦(ETV)：在目前上市的核苷类药物中抗病毒作用最强，同时需要多个位点置换才能够产生临床耐药（高耐药基因屏障），在核苷类药物初治患者中的长期治疗累计基因型耐药发生率最低。ADV治疗核苷类药物初治患者16年累计基因型耐药发生率仅为0.2%1.2%。同时ADV耐药需要有LAM耐药位点置换的背景，当患者在ADV治疗前已有LAM耐药位点置换，只需再出现一个ADV耐药相关位点置换就能产生耐药（低耐药基因屏障）。因此，ADV在LAM失效患者中的耐药发生率明显增加，16年的累计基因型耐药发生率为6%52%。5替诺福韦(TFV)：在HIV/HBV共感染患者的长期研究中，大多数队列研究没有发现耐药发生。针对HBV感染的欧洲48周临床试验结果也无耐药出现。TFV用于LAM治疗失败者，至今也无耐药发生的报道。所以，TFV也应属于低耐药发生的核酸类似物，结合其强大的抑制病毒效力，并伴有较好的血清学转换水平，显示其巨大的临床应用前景1。二、核苷类药物耐药的临床管理目前耐药管理策略主要为预防耐药和预测耐药（roadmap概念）及挽救治疗，而耐药临床管理的新观念就是“管理时间前移”，即从发生临床耐药（生物化学突破）时间点前移至发生病毒学突破时间点再前移至病毒学应答不满意（早期病毒学应答预测），将来可能发生耐药时间点最终则应前移至治疗起点，即预防耐药管理概念。预防耐药主要指在初始选择抗病毒治疗时就考虑如何降低耐药的风险，延缓耐药发生，当前主要有两种治疗策略：(1)初始治疗选择兼具强效和高耐药基因屏障低耐药发生率的抗病毒药物单药治疗；(2)初始治疗选择没有交叉耐药的两种以上抗病毒药物联合治疗。预测耐药指当已经开始一个低基因屏障高耐药发生率的抗病毒药物治疗时，如何根据患者治疗中监测早期应答情况及时调整、改变现有的治疗策略，以降低该药物治疗的耐药风险，即治疗路线图概念。（一）预防耐药预防耐药除了从初始治疗的选择着手外，还需注意：(1)理智应用抗病毒治疗，即选择合适的患者在合适的时机开始合适抗病毒治疗（包括选择合适的药物和方案）；(2)避免单药序贯治疗，防止因为单药序贯治疗导致后续治疗药物疗效下降、耐药风险上升，使长期乙型肝炎抗病毒治疗的选择受限；同时有产生多药耐药的风险；(3)避免选择存在交叉耐药的药物，限制未来治疗方案的选择1。从长期治疗必须考虑预防或延迟耐药发生这一角度考虑，选择强效、低耐药的药物，即所谓高耐药基因屏障和（或）低耐药发生率药物（如ADV或TFV）单药治疗为重要预防耐药方案。临床现有数据证明，90%的患者通过这一方案可达到长期持续抑制HBV复制的治疗基本目标。另一预防或延迟耐药发生的方法为联合治疗的策略，即抗病毒治疗的起始即联合两种以上药物相加同时使用。目前临床研究数据显示，联合治疗方案可以降低耐药的发生。但通过联合治疗以期达到增加抗病毒疗效，同时又降低（延迟）耐药发生的双重效果，迄今仍无明确答案和标准方法。如：LAM和聚乙二醇化干扰素联合治疗1年，其耐药发生率为1%4%3,4；和ADV联合治疗2年耐药发生率为15%5；和LdT联合治疗1年耐药发生率为10%6。由此看来，从预防耐药发生策略来讲，联合一个低耐药基因屏障高耐药发生率的抗病毒药物，能够降低该药物的耐药风险，但没有完全防止耐药的发生；而如果联合高耐药基因屏障的药物，目前没有相关的临床研究数据。值得商榷的是，起始联合一个高耐药基因屏障药物有无可能完全防止耐药的发生，将发生率由1%降到0；其次，如果证明这样的联合治疗更佳，做这样的临床研究需要每组1000例患者，是否值得？包括此类药物与干扰素的联合，怎样来评估增加疗效又降低耐药发生，试验设计非常困难。（二）预测耐药近来，根据LdTGLOBE研究的分析显示，治疗24周取得完全病毒学应答的患者，其2年治疗的耐药发生率低。如加上选择合适的患者，耐药发生率可降至2%4%，由此，Keeffe等7提出了治疗路线图（roadmap）概念，根据评估抗病毒治疗中的早期病毒学应答情况来指导下一步的临床治疗决策，通过调整并优化治疗方案，提高疗效，减少耐药发生。但应提出，目前的治疗路线图概念和方案还远非一完善和理想的优化方案。早期治疗应答和远期疗效的关系，不仅存在于目前乙型肝炎抗病毒治疗，早在丙型肝炎治疗中已经观察到。但是丙型肝炎治疗中早期应答的患者治疗的远期（仅1年预测疗程）结果是能够将HCV清除而治愈，但目前没有一种抗病毒治疗能够将HBV清除，且治疗方法为无疗程的长期治疗。所以目前治疗路线图概念只提供并预测12年治疗的耐药发生情况。通过调整和优化的方法，其长期提高疗效，降低、延迟耐药的效果如何还需大量的循证医学证据来加以完善。因此，有学者认为，目前治疗路线图概念应用于耐药管理更接近为一个尝试或纠错的概念。我们还应注意，根据治疗路线图概念和目前的临床数据表明，不同的乙型肝炎疾病状态，不同疾病阶段要用的调整优化的方案是不相同的。针对不同抗病毒效能和不同耐药基因屏障的不同核苷（酸）类似物类药物，所采用的治疗路线图也是不一致的。如前所述，不同的调整时间点（12、24、48周），不同的HBVDNA检测下限值，不同的调整药物方案决定了治疗路线图应用过程上的个体化及优化的概念。根据耐药管理时间前移的概念，治疗路线图的管理耐药概念已将现行耐药干预的时间点前移了一大步，这对于低耐药基因屏障类的药物有其实际价值。通过路线图运用，我们至少可以筛选出这一部分适合这类药物的患者，从而降低或延迟耐药的发生。但对于高基因耐药屏障药物的耐药管理，恐怕很难用路线图的概念和方法来加以实现。（三）早期“救援”治疗已发生耐药患者的“救援”治疗时间点也已前移至仅有病毒学突破，而不是已发生临床耐药生物化学突破的时间点，具体“救援”治疗方案：LAM耐药可加用ADV，或换用2倍剂量的ETV（1.0mg/d，但耐药变异发生率较LAM初治者高），或加用TFV（尚未被SFDA批准），或换用Truvada（TFV恩曲他滨，尚未被SFDA批准），或换用干扰素或聚乙二醇化干扰素（尚需循证依据）；ADV耐药可加用LAM或LdT或ETV（对未用过LAM者好），或换用Truvada或TFV（尚未被SFDA批准），或换用干扰素或聚乙二醇化干扰素（尚需循证依据）；ETV耐药可加用ADV或TFV（后者尚未被SFDA批准），或换用干扰素或聚乙二醇化干扰素（尚需循证依据）；LdT耐药与LAM-R处理基本相同。多药耐药的处理：对LAMADV的多药耐药可采用Truvada或TFVETV（尚未被SFDA批准）；对LAMETV的多药耐药可替换为TFV或Truvada（尚未被SFDA批准）。参考文献1LokAS,McMahonBJ.ChronichepatitisB.Hepatology,2007,45:507-539.2PawlotskyJM,DusheikoG,HatzakisA,etal.VirologicmonitoringofhepatitisBvirustherapyinclinicaltrialsandpractice:recommendationsforastandardizedapproach.Gastroenterology,2008,134:405-415.3LauGK,PiratvisuthT,LuoKX,etal.PeginterferonAlfa-2a,lamivudine,andthecombinationforHBeAg-positivechronichepatitisB.NEnglJMed,2005,352:2682-2695.4MarcellinP,LauGK,BoninoF,etal.Peginterferonalfa-2aalone,lamivudinealone,andthetwoincombinationinpatientswithHBeAg-negativechronichepatitisB.NEnglJMed,2004,351:1206-1217.5SungJY,LaiJY,ZeuzemS,etal.Arandomizeddouble-blindphaseIIstudyoflamivudinecomparedtolamivudineplusadefovirdipivoxilfortreat