2012年KDIGO贫血指南上

河北医科大学第三医院肾内科河北肾脏病研究中心段青青,2012年KDIGO慢性肾脏病贫血指南解读,指南概要,第一章: CKD患者贫血的诊断和评估第二章： 铁剂治疗贫血第三章： ESAs和其他铁剂治疗贫血第四章： 输注红细胞治疗贫血,Chapter1:贫血的诊断和评估,贫血的检测与诊断,贫血检测的频率,1.1.1 对于无贫血的CKD患者，当临床有提示时检测血红蛋白浓度和（未分级）： CKD3期患者每年至少检测一次 CKD4-5期非透析患者每年至少检测两次 CKD5期HD和PD患者至少每三个月检测一次1.1.2 对于未用ESA治疗贫血的CKD患者，当临床有提示时检测血红蛋白浓度和（未分级）： CKD3-5期非透析和CKD5期PD患者至少每三个月检测一次 CKD5期HD患者至少每月检测一次,贫血的检测与诊断,贫血检测的频率,1.2 对于无贫血的CKD患者，当临床有提示时检测血红蛋白浓度和（未分级）： CKD1-2期患者存在临床提示时 CKD3期患者每年至少检测一次 CKD4-5期非透析患者每年至少检测两次 CKD5期HD和PD患者至少每三个月检测一次1.3 对于未用ESA治疗贫血的CKD患者，当临床有提示时检测血红蛋白浓度和（未分级）： CKD1-2期患者存在临床提示时 CKD3-5期非透析和CKD5期PD患者至少每三个月检测一次 CKD5期HD患者至少每月检测一次,Chapter1 贫血检测频度的解读,由于对CKD患者贫血的发生发展知之甚少，我们不能明确指出在某一Hb水平监测的最佳频率。在CKD患者不应用ESA的情况下，Hb的下降往往是与GFR的下降相关的。不考虑CKD分期的情况下，监测频度是与Hb水平及Hb下降水平相关。血透患者应在一周中间的那次透析之前，避免在透析间隔较长的那次透析前。,贫血的检测和诊断,贫血的诊断（不是治疗的开始而是诊断和寻因的开始）1.2.1 成人CKD患者贫血的诊断： 男性Hb13.0g/dl(130g/l) 女性Hb12.0g/dl(120g/l) (未分级）1.2.2 儿童CKD患者贫血的诊断： 0.5-5岁儿童Hb11.0g/dl(110g/l) 5-12岁儿童Hb11.5.0g/dl(115g/l) 12-15岁儿童Hb100ng/ml(100ug/l）。(1D),铁剂治疗的解读,TSAT和铁蛋白的指标在对骨髓铁储备及骨髓对补铁治疗的反应性的预测的敏感性和特异性上还是存在局限的。铁剂的补充，特别是静脉铁剂的应用，即使在TSAT和铁蛋白指标（大于100ng/ml）不显示缺铁，甚至骨髓检测显示铁储备充足时，也可促进红细胞生成，提高Hb含量或者减少ESA用量。在静脉应用铁剂之前，要评估患者是否有由于补铁造成的短期或者急性中毒症状，并且除外急性感染。,对于铁剂应用的收益及风险的评估目前尚缺乏明确证据。2006年KDOKI给出铁蛋白500-800ng/ml的上限，但没有明确证据。有研究指出高铁蛋白水平与高死亡率相关，但铁蛋白更倾向于是一个铁过量的指示指标还是一个非特异性的急性感染反应指标尚不清楚。,铁剂治疗的解读,工作组考虑，如果患者的血清铁水平始终高于500ng/ml，不建议常规应用静脉铁。对于非透析患者没有明确的证据证明静脉铁比口服铁更有优势，二者均可。对于HD患者，更推荐应用静脉铁（血管通路）常规剂量：口服铁剂-200mg元素铁/日 静脉铁剂-初始疗程约1g，如果无效，可重复应用。目前推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料尚不足最后一次静脉用铁间隔一周后才可查TSAT和铁蛋白。,铁剂治疗的解读,铁状态评估,2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白)，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁剂治疗。(未分级)2.2.2 初始或增加ESA剂量、体内血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他铁储备减少的情况时，需要更频繁的监测铁状态(TSAT和铁蛋白)。(未分级),铁剂治疗的注意事项,2.3 初始静脉右旋糖酐铁(1B)和非右旋糖酐铁(2C)治疗，建议开始输注后患者应被监测60分钟，同时需配有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重的不良反应。 0.6-0.7% 分子量越小越安全 非右旋糖酐铁更安全2.4 当患者合并急性系统性感染时，避免使用静脉铁剂治疗(未分级) 有理论和实验证据，尚缺乏临床证据。,Chapter3:ESAs和其他制剂,ESA初始治疗,3.1 推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因(包括铁缺乏和炎症状态)。(1A)3.2 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险(例如：中风、血管通路的丢失和高血压)(1B) （推荐10-12g/dl）3.3 推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的(1B)、既往中风史的患者(1B) 或恶性肿瘤史(2C) 。,ESA初始治疗,3.4.1 Hb 10.0g/dl(100g/l)的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。(2D)3.4.2 Hb10.0g/dl(11.5g/dl(115g/l)。(2C)3.5.2 对于一些当Hb11.5g/dl(115g/l)时可提高生活质量的患者，可以给予个体化的治疗方案，并有一定风险的可能。3.6 所有成人患者，不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13g/dl(130g/l)。(1A),ESA维持治疗,3.7 所有儿童CKD患者，建议Hb浓度在11.0-12.0g/dl(110 to 120 g/l)范围内接受ESA治疗。(2D)理论基础： -意见声明缺乏临床试验证据 -受到成人临床试验结果的影响 -注意事项：参照成人的数据并不合适(生活质量、生长发育、精神心理发展的不同),Thank you !,ESA剂量,3.8.1 推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗剂量。(1D)3.8.2 推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化值、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量。(1B)3.8.3 必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非抑制ESA作用。(2C)3.8.4 以下情况需重新评估ESA剂量(未分级)： -患者存在ESA相关副作用 -患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA反应低下,ESA剂量：理论基础,ESA治疗的目标：Hb浓度增加1-2g常规初始剂量： -epoetin 20-50 IU/kg 每周三次 -darbepoetin 0.45 ug/kg 每周一次或0.75 ug/kg 每两周一次,ESA的用法,3.9.1 CKD5HD、血液透析和血液滤过的患者，建议选择静脉或皮下注射ESA。(2C)3.9.2 CKD非透析和CKD5PD患者，建议皮下注射ESA。(2C)3.10 建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型、决定ESA治疗的频率。(2C),ESA的类型,3.11.1 推荐权衡药代动力学、安全性、临床疗效、花费和容易获得，来选择ESA的类型。(1D)3.11.2 建议使用被独立管理机构批准使用的ESAs。尤其是ESAs的“复制”物，应使用真正的生物仿制剂。(2D)理论依据： -无证据显示任何品牌的ESA对患者的预后的影响优于其他品牌 -生物仿制剂与原始ESAs不同，可能与安全性降低有关(抗体形成) -管理机构开展生物仿制剂药物的特殊登记途径,监测频率,3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度。(未分级)3.12.2 CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每三个月监测Hb浓度。(未分级)3.12.3 CKD 5D患者，ESA治疗维持阶段至少每月监测Hb浓度。 (未分级)3.12.4 ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白)是合理的，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。 (未分级),初始ESA治疗反应低下,3.13.1 年龄15岁的患者，若给予体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加，则归为ESA反应低下。(未分级)3.13.2 年龄15岁合并ESA反应低下的患者，建议避免反复增加ESA剂量超过根据体重计算的初始剂量的两倍。(2D),随后ESA治疗反应低下,3.14.1 稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则归为获得性ESA反应低下。 (未分级)3.14.2 获得性ESA反应低下，建议避免反复增加ESA剂量超过稳定剂量的两倍。(2D),反应低下的处理,3.15.1 评估患者是初始或获得性ESA反应低下，且治疗导致ESA反应低下的特殊原因。 (未分级)3.15.2 纠正可治疗因素后仍然持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相当风险和优势(2D): -Hb的下降 -如必须维持Hb水平，考虑必须剂量后继续ESA治疗 -输血治疗,辅助治疗,3.16.1 不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。(1B)3.16.2 不建议使用维生素C、维生素D、维生素E、叶酸、左卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗。(2D)理论基础： -雄激素辅助ESA治疗，对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势 -维生素C可能导致ESAs剂量的增加和限制ESAs的应用(特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下)，但其安全性研究尚未建立 -其他辅助制剂目前无可靠证据,输注红细胞治疗贫血,输注红细胞治疗慢性贫血,4.1 处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关的风险。(1B)4.1.1 适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下可避免输注红细胞，以减少同种致敏作用的风险。(1C)理论依据 -治疗需权衡输血和ESA治疗的优势和风险(长期治疗) -输血治疗对适合肾移植的患者有很严重潜在风险，输血治疗增加同种致敏作用的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响,输血的非感染性风险,Table 3. Estimated risk associated with blood transfusions per unit transfused,*United States data (adapted from reference 25 ),输血相关感染的发病率,Table 4. Incidence of transfusion-related infections per indicated number of transfusions,*American Association of Blood Banks .Transfusion-transmitted diseases.,图4.CKD患者输注红