医院内革兰阳性球菌感染诊断与初始治疗

2017/11/23,1,Dr.HU Bijie,1,医院内革兰阳性球菌感染流行病学、诊断与初始治疗,复旦大学附属中山医院胡必杰,2017/11/23,2,2017/11/23,Dr.HU Bijie,2,革兰阳性球菌在医院内感染中的地位,2017/11/23,3,美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加,2017/11/23,Dr.HU Bijie,3,N Eng J Med, 2003, 348:1546-1554,2017/11/23,4,上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2002-2006 ）,朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12,N=22849,革兰阴性菌,N=22158,N=26890,N=30636,N=31316,2017/11/23,5,医院革兰阳性菌分离株的主要来源,朱德妹，等. 革兰阳性菌1914株耐药性监测.中国感染与化疗杂志, 2004; 4(1):1-5,2002年3-5月上海10家医院1914株革兰阳性菌的标本来源,2017/11/23,6,几种主要革兰阳性菌及耐药问题,葡萄球菌属金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌链球菌属肺炎链球菌其他链球菌,葡萄球菌属对甲氧西林耐药MRSA，MRCoNS肠球菌属对万古霉素耐药：VRE链球菌属对青霉素耐药PISP，PRSP对大环内酯类耐药MLS耐药,2017/11/23,7,2017/11/23,Dr.HU Bijie,7,金葡菌引起常见感染的构成,菌血症和心内膜炎20%60%烧伤感染常见胃肠道感染有争议，高估肺炎20手术部位感染19泌尿道感染少见，标准？IV插管相关感染50,2017/11/23,8,2017/11/23,Dr.HU Bijie,8,美国每年CoNS引起的医院感染估计病例数,2017/11/23,9,2017/11/23,Dr.HU Bijie,9,19901996年NNIS报告肠球菌在医院感染中的检出率,2017/11/23,10,美国全国医院感染监测NNIS系统常见感染病原的分布,2017/11/23,11,泌尿道感染,2017/11/23,12,医院内肺炎,2017/11/23,13,手术部位感染,2017/11/23,14,血流感染,2017/11/23,15,EPIC 研究European Prevalence of Infection in Intensive Care,欧洲重症监护病房感染患病率研究西欧17个国家1417个成人ICU 10,038例病人中同一天分离出的细菌调查的ICU患者中21%至少有一种在ICU中获得的感染,Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.,2017/11/23,16,肺炎 47%,下呼吸道感染 18%,血流感染 12%,泌尿道感染 18%,其他 5%,ICU获得的常见医院感染,Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.,2017/11/23,17,EPIC: 致病菌,金黄色葡萄球菌30.1%铜绿假单胞菌28.7%凝固酶阴性葡萄球菌19.1%大肠杆菌12.7%肠球菌属11.7%不动杆菌属 9.3%克雷白菌属 8.1%链球菌属 7.1%,2017/11/23,18,常见临床标本中革兰阳性菌的检出情况,朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399,2017/11/23,19,2017/11/23,Dr.HU Bijie,19,NLRTI前五位病原菌在6个常见科室的比较,谢红梅，胡必杰，何礼贤，等. 2819例医院下呼吸道感染病原和预后分析.上海医学2003；26：880-885,2017/11/23,20,2017/11/23,Dr.HU Bijie,20,医院内肺炎病原菌（Meta分析，全国19901998年，6062株菌）,2017/11/23,21,2017/11/23,Dr.HU Bijie,21,上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究(99.10),2017/11/23,22,2017/11/23,Dr.HU Bijie,22,52例VAP病原分布(9901),2017/11/23,23,2017/11/23,Dr.HU Bijie,23,MRSA：超级细菌？,2017/11/23,24,几种主要革兰阳性菌及耐药问题,葡萄球菌属金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌链球菌属肺炎链球菌其他链球菌,葡萄球菌属对甲氧西林耐药MRSA，MRCoNS肠球菌属对万古霉素耐药：VRE链球菌属对青霉素耐药PISP，PRSP对大环内酯类耐药MLS耐药,2017/11/23,25,2017/11/23,Dr.HU Bijie,No antibiotics in case of colonization,2017/11/23,26,1. 摘自CDC. Available at: /ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.,MRSA基本特点,金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)1医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1-3，特别常见于老年人和危重患者1MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等1MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致1,2017/11/23,27,摘自CDC. Available at: /ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.,ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*,* 资料来源 : NNIS系统。,MRSA在全球日益播散,2017/11/23,28,MRSA在全球广泛流行1,1. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32.,我国？,2017/11/23,29,近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势,全国MRSA/MRCNS监测结果1-3,上海地区MRSA/MRCNS监测结果4,1.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376,MRSE,methicillin-resistant staphylococcus epidermidisMRCNS, methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci,98-99,00-01,02-03,临床分离率(%),80年代前,临床分离率(%),85-86年,2000年,2002年,90年代,(年),MRSA,2005年,医院获得性感染,社区获得性感染,2017/11/23,30,2017/11/23,31,20032005年中山医院SICU64例VAP病原谱构成,2017/11/23,32,MRSA流行病学特点正在发生变化：医院获得性和社区获得性MRSA感染,MRSA流行病学特点正在发生变化以往MRSA感染多限于为在医院内发生最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2 、澳大利亚3和日本4越来越受到关注CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异1缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同,1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82.2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23.4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis. 2002;185:1511-16.,2017/11/23,33,1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6,医院内MRSA感染的危险因素1,既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品,2017/11/23,34,MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA,比值比,2017/11/23,35,MRSA感染的控制,大范围控制MRSA感染的措施1,2筛选高危患者提高菌株分离技术将培养阳性的患者分类集中消除定植问题接触MRSA后的跟踪观察规范微生物操作流程大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的3,4 强调洗手和手部消毒的重要性,Boyce JM. J Hosp Infect. 2001;48(suppl A):S9-S14.2. Arnold MS, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:69-76. 3. Bolyard EA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:410-63. 4. Pittet D, et al. Lancet. 2000;356:1307-12.,2017/11/23,36,2017/11/23,Dr.HU Bijie,36,常见革兰阳性球菌感染病原学诊断原则,2017/11/23,37,要点,单凭临床症状和体征，很难准确判断感染的病原菌是阳性菌还是阴性菌确诊有赖于病原学诊断，主要是细菌培养培养阴性不等于没有病原菌标本采集和运送问题培养技术和技术员的经验问题培养阳性是确诊感染的有力证据，但要排除污染问题多种病原菌只培养出其中一种的问题影像学等辅助检查有助于判断可能的病原菌,2017/11/23,38,临床判断不可忽视,涂片结果仅供参考细菌培养需要时间尽早开始经验治疗可以降低病死率根据本单位或本地区以前同类感染的病原分布特点和趋势，判断本次感染最有可能的一种或几种病原菌,2017/11/23,39,革兰阳性菌的常见感染类型,BSI：菌血症和心内膜炎下呼吸道感染：HAP和VAPSSI，皮肤软组织感染，烧伤感染尿路感染骨关节感染中枢神经系统感染,2017/11/23,40,2017/11/23,Dr.HU Bijie,40,常见类型感染经验性治疗与病原学治疗,2017/11/23,41,治疗革兰阳性菌感染的可选药物,青霉素代表青霉素类苯唑西林用于检测耐甲氧西林的葡萄球菌头孢唑啉代表一代头孢菌素头孢克洛/头孢呋辛代表二代头孢菌素头孢曲松代表三代头孢菌素庆大霉素代表氨基糖苷类红霉素/克林霉素代表大环内酯类/MLS类抗生素左氧氟沙星代表氟喹诺酮类复方磺胺代表磺胺类磷霉素/利福平代表革兰阳性感染的备选药物万古霉素/替考拉宁/利奈唑胺代表阳性菌感染的王牌药物,2017/11/23,42,经验诊断包括对耐药情况的经验判断,要提出有效的治疗方案，选择安全有效的治疗药物，必须在经验诊断的时候根据经验判断细菌耐药情况例如，某医院常年的MRSA检出率超过80%，有患者血管插管后发生血流感染，怀疑金葡菌感染，要进行经验治疗，还要考虑MRSA分离率比较高这个经验，应当首选糖肽类抗生素，因为只有糖肽类抗生素对MRSA有可靠的疗效,2017/11/23,43,上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值,革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4%革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6%MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高VRE很罕见革兰阳性菌比较常见的来源是：血液呼吸道分泌物伤口分泌物尿液,2017/11/23,44,如果已知是敏感菌株感染,首先选择最低级别的敏感抗生素，如对青霉素敏感的金葡菌感染，用青霉素的效果最好对青霉素耐药但对苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑西林类青霉素或一代头孢菌素治疗的效果最好对青霉素敏感的肠球菌感染，用氨苄西林效果最好青霉素敏感的肺炎链球菌感染，用青霉素效果最好药物过敏或不宜用药的其他情况，可以在同类药物中换用其他品种,2017/11/23,45,如果已知是耐药细菌感染,不能选用低级别抗生素，否则无效且诱导细菌更加耐药须用对这种耐药细菌有可靠效果的抗菌药，如MRS，必须首选用糖肽类抗生素治疗，即使体外试验对其他内酰胺类抗生素也敏感，也不能选用，因为临床治疗往往导致失败青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)感染，要选用三代头孢或糖肽类治疗,2017/11/23,46,2017/11/23,Dr.HU Bijie,46,骨、关节感染,2017/11/23,47,骨关节感染,骨髓炎血源传播的骨髓炎非血源传播的骨髓炎关节炎化脓性关节炎关节内注射后化脓性关节炎人工关节感染化脓性滑囊炎鹰嘴滑囊炎髌骨前滑囊炎,2017/11/23,48,血源传播的骨髓炎：经验治疗,*Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 355: 2012, 2006,2017/11/23,49,血源传播的骨髓炎：针对性治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,50,非血源传播的骨髓炎,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,51,化脓性关节炎,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,52,化脓性关节炎：成年人,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,53,关节内注射后的化脓性关节炎,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,54,人工关节感染*,*Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 36:1157, 2003; JAC 53:127, 2004; NEJM 351:1645, 2004; CID 36:847, 2003,2017/11/23,55,滑囊炎,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,56,骨科手术预防用药,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,57,2017/11/23,Dr.HU Bijie,57,中枢神经系统感染,2017/11/23,58,中枢神经系统感染,脑脓肿原发性脑脓肿术后或外伤后脑脓肿硬膜下积脓急性细菌性脑膜炎慢性脑膜炎,2017/11/23,59,脑外科ICU主要病原菌分布,N=236株细菌,李志立, 等.神经外科重症监护室病原菌临床分析.中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2(1):57-59,其中葡萄球菌占79.6%(43/54),2017/11/23,60,神经外科中MRS的分离率,1998-2003年神经外科ICU分离的509株病原菌中，革兰阳性菌占45%，其中96%为葡萄球菌。82%的金葡菌为MRSA，近100%的凝固酶阴性葡萄球菌为MRCNS,王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320,2017/11/23,61,脑脓肿*,*Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 25:763, 1997; CID 40:907, 2005; CID 20: 372, 1995,2017/11/23,62,急性细菌性脑膜炎：经验治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008; Ln 361:2139, 2003;,2017/11/23,63,继发性细菌性脑膜炎,Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003,2017/11/23,64,急性细菌性脑膜炎：按脑脊液涂片结果进行经验治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,65,急性细菌性脑膜炎：按脑脊液培养结果治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 43: 1233, 2006; CID 40: 908, 2005; CID 38:384, 2004,2017/11/23,66,慢性脑膜炎,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,67,神经外科手术预防用药,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,68,脑脓肿,*Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 25:763, 1997; CID 40:907, 2005; CID 20: 372, 1995,2017/11/23,69,2017/11/23,Dr.HU Bijie,69,心脏、血管和血流感染,2017/11/23,70,心脏、血管和血流感染,感染性心内膜炎自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎化脓性心包炎心脏辅助装置相关感染血管感染海绵窦血栓形成静脉导管感染败血症和菌血症,2017/11/23,71,美国50家医院血培养监测结果,革兰阳性菌65%,革兰阴性菌26%,真菌9%,N=23655,1995-2001年,Marshall SA, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1998;30:205-214,2017/11/23,72,11年间菌血症的病原菌分布,辛建保,等. 中华医学杂志. 1997;77(5):332-335,1986-1996年11年间731例菌血症患者的病原菌分布,G+菌,64%,36%,G-菌,2017/11/23,73,住院病人菌血症的MRSA分离率,美国SCOPE监测报告,2017/11/23,74,各科室菌血症的MRSA分离率,2017/11/23,75,自身瓣膜感染性心内膜炎：经验治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008; Circulation 111: 3167, 2005; Ln 363:139, 2004,2017/11/23,76,自身瓣膜感染性心内膜炎：针对性治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 345:1318, 2001; CID 36:615, 2003; JAC 54:971, 2004,2017/11/23,77,自身瓣膜感染性心内膜炎：肠球菌感染,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,78,自身瓣膜感染性心内膜炎：金葡菌,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,79,人工瓣膜心内膜炎：经验治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,80,人工瓣膜心内膜炎：针对性治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 26:1302, 1310 1998; ArIM 159:473, 1999,2017/11/23,81,其他心脏感染,Ref: Sanford Guide 2007-2008; Medicine 82:385, 2003; Ln1D 6:426, 2006; Circulation 108:2015, 2003; NEJM 350:1422, 2004,2017/11/23,82,血管感染,Ref: Sanford Guide 2007-2008; JAMA 286:700, 2001; BMC Infect Dis 6: 145, 2006; JAC 48:597, 2001; 55:90, 2005; 57:1172, 2006,2017/11/23,83,败血症：经验治疗,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,84,心血管手术预防用药,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,85,2017/11/23,Dr.HU Bijie,85,呼吸机相关肺炎,2017/11/23,86,2017/11/23,院内感染,86,我国呼吸机相关肺炎远高于与NNIS监测结果,2017/11/23,87,2017/11/23,Dr.HU Bijie,87,医院内肺炎的病原构成,2017/11/23,88,2017/11/23,Dr.HU Bijie,88,重症感染如何起始治疗,一种b-lactam：泰能, pip/tazo, cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一种非b-lactam：环丙沙星，阿米卡星怀疑金葡菌感染时，加Glycopeptide 不要忘记可能的真菌感染,Jean-Claude Pechre，University of Geneva,2017/11/23,89,HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005,2017/11/23,90,HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素）,2017/11/23,91,MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素,90天内用过抗生素治疗本次住院时间5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素 90天内住院时间2天 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗（包括抗生素治疗） 30天内进行慢性透析 家庭清创 家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗,2017/11/23,92,呼吸机相关肺炎的经验治疗针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*,Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006,2017/11/23,93,改善HAP预后的关键,科学、合理、有效的使用抗菌药物提高病原学诊断水平熟悉不同人群常见病原谱熟悉抗菌药物的药敏谱根据药动与药效学原理，科学地给药学习和运用诊治指南,所有HAP均要进行病原学诊断,2017/11/23,94,特殊和危重病例的快速结果,痰或下呼吸道吸引物涂片报告：革兰阳性球菌，成堆次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定）缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式,2017/11/23,95,VAP的治疗原则,VAP经验性治疗不应拖延经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素。可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用-内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮。如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素。根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生。多数专家认为，除 PSA 或 MRSA 外，多数VAP仅需7天的抗生素治疗。,2017/11/23,96,1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P 0.001,危重患者 2,病死率 (% ),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P 0.001,呼吸机相关性肺炎1,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,2017/11/23,97,2017/11/23,Dr.HU Bijie,97,VAP/NP病人最初经验性抗菌治疗不足的病原体,Alvarez-Lerma,et al.,2017/11/23,98,2017/11/23,Dr.HU Bijie,98,长期门诊腹膜透析患者感染,2017/11/23,99,长期门诊腹膜透析患者感染,Ref: Sanford Guide 2007-2008,2017/11/23,100,腹膜透析放置导管手术预防用药,Ref: Sanford Guide 2007-2008; Am