代谢综合征-济南护士

代谢综合征山东大学齐鲁医院内分泌董建军,代谢综合征的概念代谢综合征的临床意义胰岛素抵抗在代谢综合征中的地位代谢综合征的治疗策略 整体观念( 多重危险因素 )代谢综合征药物合理使用原则,内容,一、代谢综合征概念（metabolic syndrome，MS）,Vague(1956), Albrink(1964)：男性肥胖、糖尿病血脂异常和动脉粥样硬化本质上属于一个整体Avogaro, Crepaldi(1965)：多代谢综合征(pulrimetabolic syndrome)Jahnke(1969)：首次在文字上使用代谢综合征De Fronzo(1979)：介绍正常血清胰岛素钳夹技术，使体内评价胰岛素抵抗成为可能Modan(1985)：GHO(glucose intolerance, hypertension and obesity)综合征的概念,Reaven(1988)：X综合征(syndrome X)，提出胰岛素抵抗是这些疾病的共同病因学基础Kaplan(1989)：提出致命四重奏(deadly quartet)的概念，即男性肥胖、糖耐量异常、高甘油三脂血症和高血压De Fronzo(1991), Haffner(1992)：胰岛素抵抗综合征(insulin resistance syndrom)Zimmet(1997)等：主张以代谢综合征命名为最佳，第16届世界糖尿病大会上得到认可,四、代谢综合征临床诊断标准WHO(1999),必备条件：2型DM或IGT及胰岛素抵抗（经钳夹试验证实），同时有以下2项或以上改变：BP140/90 mmHgTG150mg/dl, 和/或HDL-C35mg/dl(男)、30kg/m2，和/或WHR0.9(男)、0.85mg(女）UAER20g/min，和/或尿Alb/Cr30mg/g,代谢综合征的定义,2001年美国 NCEP-ATP: MS的诊断应具备下列3个或更多：中心性肥胖，腰围（WC）男102cm （3.06尺） ， 女88cm(2.64尺）； 血浆TG1.69mmol/L（150mg/dl）；血浆HDL-C男性1.04mmol/L(40mg/dl),女性1.30mmol/L(50mg/dl)；空腹血糖（FPG）6.1mmol/L；血压130/85mmHg。,代谢综合征的定义,2004年中华糖尿病学会: MS应具有以下4项组成成份中的3项或全部者：超重或肥胖： BMI25.0kg/m2；高血糖：FPG6.1mmol/L和/或2hPG7.8mmol/L；已确诊为DM并治疗者。高血压：140/90mmHg或已确诊为高血压并已治疗者血脂紊乱：TG1.7mmol/L，HDL-C男性0.9mmol/L，女性1.0mmol/L(150mg/dL)。,代谢综合征的组成,1. 糖代谢受损2. 高血压3. 血脂紊乱4. 肥胖胰岛素抵抗微量白蛋白尿多囊卵巢综合征高尿酸血征,氧化应激致炎性因子(CRP,MMP，ICAM)促凝血因子(PAI-1，vW factor)脂肪源性激素及细胞因子(leptin，Resistin,TNF-，Adiponectin)GHIGF1IGFBP轴活性CRHACTHCortisol轴活性GnRHLHE2，T，代谢产物活性TRHTSHFT4，FT3,8,代谢综合征的概念代谢综合征的临床意义胰岛素抵抗在代谢综合征中的地位代谢综合征的治疗策略 整体观念( 多重危险因素 )代谢综合征药物合理使用原则,内容,代谢综合征的临床意义,把过去许多貌似孤立，实际上密不可分的疾病联系在一起，提高对其整体危险性的认识，需要多学科合作、交流和拓宽知识面干预治疗主要应着眼于生活方法的改变，如增加活动量、积极控制体重、戒烟、注意神经心理的协调等以控制IR为切入点，合理使用降压药、调脂药、降糖药和胰岛素增敏剂等,1. 糖代谢紊乱与代综（糖尿病/IGT与MS）,2型糖尿病：一个日趋严重的问题,一种世界流行病、严重的进行性疾病，全球糖尿病中90%是2型糖尿病沉重的疾病负担, 巨大的经济负担伴随严重的微血管和大血管并发症2种特有的基本缺陷:胰岛素抵抗细胞功能异常,Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications. World Health Organization, 1999. Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. World Health Organization, 2002.,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁WHO1999,接近10%,中国最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。糖尿病前期的患病率15.5%。,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,IFG,IGT,2 型糖尿病自然病程,糖尿病,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,显性糖尿病,微血管,大血管,糖尿病的自然病程与并发症,噻唑烷二酮,2. 高血压与代综,中国居民营养与健康现状（卫生部、科技部、国家统计局 2004.10.12）,高血压的威胁剧增我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8%估计全国患病人数为1.6亿多与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）,高血压与肥胖,70%新发原发性高血压合并肥胖 在高血压者中，由肥胖所引起的男：78 % 女：65 %瑞典肥胖研究(SOS)发现：44% 51% 肥胖患者中有高血压BMI与血压： 男性 每1.7 Kg/m2 女性 每1.25 Kg/m2 或腰围与血压： 男性 每4.5cm 女性 每2.5cm， 则SBP 1mmHg,22,3. 肥胖与代谢综合征,动脉粥样硬化,胰岛素抵抗,高血压,血脂异常,血糖升高,血流变改变,代谢综合征,遗传因素,环境因素,超重和肥胖患病率呈明显上升趋势,我国成人超重率为20-30，约2.4亿，肥胖者约 6 000多万儿童肥胖率已达8.1%与1992年相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，预计今后肥胖患病率将会有较大幅度增长2型糖尿病患者约65伴肥胖，当BMI35时，2型糖尿病的危险性增加40倍,4. 高脂血症与代综,血脂异常值得关注,我国成人血脂异常患病率为 18.6%估计全国血脂异常现患人数1.6亿不同类型的血脂异常患病率分别为：高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9 %，低高密度脂蛋白血症7.4%。另有3.9%的人血胆固醇边缘升高值得注意的是，血脂异常患病率中、老年人相近,代谢综合征的概念代谢综合征的临床意义胰岛素抵抗在代谢综合征中的地位代谢综合征的治疗策略 整体观念( 多重危险因素 )代谢综合征药物合理使用原则,内容,胰岛素抵抗在代谢综合征中的地位,胰岛素抵抗是指机体需要超常量的胰岛素方能使胰岛素的效应器官（主要发生在肝脏、骨骼肌和脂肪组织）产生正常的生理效应,胰岛素抵抗是代综临床表型发病的“共同土壤”和中心环节,脂质代谢异常Dyslipidemia,高血压Hypertension,内脏型（中心性）肥胖Central obesity,2型糖尿病Hyperglycemia,内皮功能异常Endothelial dysfunction/microalbuminuria,动脉粥样硬化和冠心病Cardiovascular Disease,促炎症状态Inflammation,促凝状态Hypofibrinolysis,胰岛素抵抗Insulin Resistance,代谢综合征,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,血管内皮功能异常,FFA， 糖氧化， GLUT4转位 HDL-C， TG， sdLDL TNF-， 抵抗素， 脂联素,代谢综合症,IFG/IGT,T2DM,炎症、氧化应激,动脉粥样硬化,血栓形成,从IR MS IFG/IGT T2DM；从内皮功能异常 炎症、血栓 AS；两者发展相平行。,脂解作用增加,肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加,高血糖,胰岛素抵抗,细胞功能异常,游离脂肪酸升高,葡萄糖毒性,脂毒性,胰岛素抵抗与细胞功能异常相关联,Prevalence of insulin resistance (%),100,0,80,60,40,20,0,1,2,3,4,Number of metabolic disorders,n = 888,代谢异常程度与胰岛素抵抗的关系,各种人群的IR发生率及其判断指标,IR的发生率：正常：20 %超重：40 %高胆固醇者：53.5 %高血压：58.0 %IGT：65.9 %2-DM：83.9 %高尿酸血症：88.1 %高胰岛素血症：100 %因此上述状态均可作为判断IR的有效指标！,代谢综合征的概念代谢综合征的临床意义胰岛素抵抗在代谢综合征中的地位代谢综合征的治疗策略 整体观念( 多重危险因素 )代谢综合征药物合理使用原则,内容,(1)树立整体观念，积极控制多重危险因素,代谢综合征是一系列代谢紊乱的综合状态，一方面要改善胰岛素抵抗，另一方面要重视多重危险因素的控制，如严格控制血压、血糖、血脂、体重、尿酸及抗凝，从而防治动脉粥样硬化的发生与发展,(2)膳食营养和体力活动,低能量、低脂肪和低盐饮食，改变生活方式，减重，忌肥腻食物，提倡高纤维食品，减轻胰岛负担，增加体力活动，有利于控制血糖，改善脂质代谢，提高胰岛素敏感性限酒、戒烟病人教育：一般教育和针对危险因子的强化教育。,（3）代谢综合征药物合理使用原则,1. 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（TZD）：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮，为过氧化物酶体增殖激活受体-(PPAR-)的高度选择性及强有力的激动剂Rapaglitazar: PPAR-和PPAR-双受体激动剂,广义的胰岛素增敏剂：具有改善胰岛素敏感性的作用2. 双胍类药：二甲双胍3. ACE-I或ARB要充分注意药物间的相互作用,减轻体重可以降低胰岛素抵抗。体力活动可以使葡萄糖摄取率增加，并使葡萄糖产生率降低。二甲双胍可以提高胰岛素敏感性（+2530）。噻唑烷二酮类药物（罗格列酮、匹格列酮）均可降低HOMAIR，1625。噻唑烷二酮+二甲双胍亦可降低IR。,改善IR治疗,二甲双胍在代谢综合症中的作用：,胰岛素抵抗 （HGP，葡萄糖利用）高胰岛素血症 （空腹和餐后）腹型肥胖 /（降低或稳定体重）IGT/T2DM （进展，高血糖）血脂异常 有效（TG,LDL-C,- HDL）升高血压 无显著作用促血凝状态 抗血栓形成（Fbg,PAI-1 血小板聚集,内皮粘附分子）动脉粥样硬化 MI，血管反应性,2. 抗高血压药物治疗原则,目标血压：130/80mmHg以下小剂量开始，合理的联合用药，平稳降压ACEI、ARB改善IR作用最强，可减少新发糖尿病，良好的减轻蛋白尿和肾脏保护作用长效钙拮抗剂不干扰糖代谢、脂质代谢ACEI与长效钙拮抗剂的联合用药即可有效地控制血压-受体阻滞剂不影响糖、脂代谢，还可提高胰岛素的敏感性,降压是代谢综合征治疗的一个重点控制血压比控制血糖对糖尿病高血压的预后更有益,积极控制血糖,严格控制血压,所有糖尿病有关终点,12% (P=0.029),24% (P=0.0046),糖尿病有关死亡,10%,(P=0.34),32% (P=0.019),脑卒中,11%,(P=0.52),44% (P=0.013),心肌梗死,16%,(P=0.052),21% (P=0.13),25% (P=0.0099),37% (P=0.0092),微血管病变,UKPDS Group. BMJ.1998;317:703-713,3. 调脂治疗的原则,我国“血脂异常防治建议”无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因素者：TC5.7mmmol/L(220mg/dl); TG1.7mmmol/L(150mg/dl); LDL-C3.4mmmol/L(140mg/dl)无动脉粥样硬化疾病，但有冠心病危险因素者： TC5.2mmmol/L(200mg/dl); TG1.7mmmol/L(150mg/dl); LDL-C2.6mmmol/L(120mg/dl)有DM者： TC4.5mmmol/L,非药物治疗为基础调脂药物HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）：主要适用于血TC、LDL-C增高为主的患者 （调脂以外的作用）贝特类：主要适用于血TG增高为主的患者,The lower, the better!The lower is the better!Lower than low is better!The Treating to New Target(TNT) study (ACC2005),生活方式干预仍为首选新的药物治疗进展：内源性大麻酯受体的拮抗剂(Rimonabant, an inhibitor of the cannabinoid-1 receptor)GIP受体抑制剂，瘦素、瘦素类似物，AOD 9604：生长激素分子片段， topiramate： 抗癫痫药物目前发现有抑制食欲作用,4. 肥胖治疗进展,2型糖尿病的手术治疗,胃旁路术,胃捆扎术,手术治疗,对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物。目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化。,4. 抗凝治疗的原则,阿司匹林在心血管疾病二级预防中的作用是肯定的