中医护理文书书写规范何红梅

护理文书书写规范芜湖县中医医院 何红梅,,内容提要,,新规范产生背景,安徽省中医院组织护理专家在学习安徽省护理文书书写规范的基础上，结合中医医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。,,新规范产生背景,新规范前提等级医院评审标准2013年安徽省护理文书书写规范新规范宗旨确保病人安全和护士安全为患者提供符合要求的护理服务,,基本要求（基本同2010版）,1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。,,基本要求,4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。,,,体温单,,体温单,术后日数：1 2 3 4 5 7l 82 93，更换体温单时只写第二次手术日期。,,,,,,临时医嘱单,1.输血需两人核对交叉后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。2.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。,,住院患者入院护理评估单,1.增加评分：、自理能力、压疮、 跌倒、管道滑脱。 2.护理常规选项打钩。 3.增加专科护理及辨证施护栏。,,住院患者入院护理评估记录单,基本要求中医入院患者护理评估记录单是指患者入住中医院或西医院中医科，由责任护士书写记录，评估记录单应在接诊护士本班内完成。本记录应遵循护理文书书写的基本要求。危重患者入院后填写评估记录单，书写“危重患者护理记录”。入院诊断:是指医师在入院记录上填写的诊断，包括中医诊断/西医诊断专科情况：记录患者专科疾病的主要症状和阳性体征。属科室优势病种患者要进行辨证分析。常规护理：根据患者具体情况选项或补充。 专科护理及辨证施护：护理措施要体现针对性和专科特色，记录与本病证型相一致的辨证施护,如生活起居、情志护理、饮食调护、用药护理、康复指导等。,,住院患者入院护理评估记录单,适用于普通患者 一、护理评估： 二、专科情况：（主诉及主要阳性体征） 三、常规护理：入院宣教、健康指导、安全防护、防滑防 跌、陪护、功能锻炼、观察药物疗效及不良反应 四、专科护理及辨证施护：包括生活起居、情志、饮食、服药。 （可以拟定辨证施护模板）,,住院患者入院护理评估记录单,案例1：中风风火上扰证：1、保持病房安静，避免噪音，限制探视。2、保持情绪稳定。3、忌食羊肉、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。4、中药温服。5、观察意识、瞳孔、语言、肢体活动等病情变化。,,住院患者入院护理评估记录单,风痰阻络证：1、保持病房安静，避免噪音，限制探视。2、保持情绪稳定，3、宜食化痰通络之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊肉、狗肉，以免助热生痰。4、可用耳穴埋豆改善头晕目眩。,,住院患者入院护理评估记录单,案例2： 鼓胀气滞湿阻证 1.病室宜温暖干燥。 2.适当活动，促进气血运行。 3.饮食宜清淡富营养，低盐低脂，勿过饱，宜少量 多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。 4.中药浓煎温服。 5.腹胀者配合针灸，局部按摩或外敷等。,,住院患者入院护理评估记录单,寒湿困脾证 1.病室宜温暖干燥。 2.饮食宜温热，多食健脾温阳利湿之品，如山 药、薏仁米、芸豆等，忌生冷、粘腻之物，多 用葱姜蒜做调料可驱除体内寒湿之邪。 3.中药宜温热服。 4.腹胀重时艾灸神阙、中脘、足三里等穴位。,,住院患者入院护理评估记录单,痰热内闭证：宜食清热化痰之品，如冬瓜、绿豆、西瓜、苦瓜等。高热者物理降温，避风寒。痰蒙清窍证：宜食燥湿化痰之品，如芹菜、香菜、洋葱、生姜等，或人参、甘草泡饮。可口服复方鲜竹沥水。元气败脱证：宜食益气回阳固脱之品，如人参。注意保暖避风寒，可灸神阙、气海、关元等穴益气固脱，回阳救逆。,,,住院患者各项评估单,1.住院患者压疮高危因素评估单 2.住院患者跌倒/坠床高危因素评估单3.住院患者管道滑脱危险因素评估单,,,,特殊护理记录单,1急诊、危重患者抢救护理记录单 2.患者转科交接护理记录单,,,告知书护理巡视单：集巡视、翻身记录于一单。 适用于危重患者、需按时协助翻身患者及其他病情特殊的患者。 危重患者每小时巡视1次并记录。 需翻身患者每2小时更换体位并记录。,,芜湖县中 医 院 护理巡视单床号/病房号： 姓名： 性别： 年龄：,,护理文书中如何体现中医特色,,中医特色的健康教