胆囊结石并胆囊炎-完整病历.doc

XX市人民医院病历姓名：王叶 住院号：1606555入 院 记 录姓名：王叶 单位：无性别：男性 住址：XX市XX区XX路103号年龄：77岁 入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：丧婚 记录时间：2016-12-5 17：00民族：汉族 病史陈述者：患者及家属职业：无 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市 联系人及电话：梁静茹 *主 诉：上腹部疼痛25天，加重3小时。现病史：患者于25天前无明显诱因出现上腹部部疼痛，以右上腹部明显，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛，伴畏寒、发热及恶心、呕吐；具体最高体温不详，呕吐3次，每次量约50ml，均为食物及胃液，无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，经治疗患者腹痛无好转，于入院前3小时患者自觉上腹部疼痛较前明显加重，呈持续性剧痛，伴畏寒发热，具体最高体温不详，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，于今为求诊治患者家属急送我院就诊，门诊医师行血常规及腹部B超检查后，门诊医师拟“胆囊结石并胆囊炎” 收入我科。患者发病以来，精神疲倦，睡眠，胃纳欠佳，大小便正常。既往史：患者有高血压病史20余年。否认糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系：患者有高血压病史20余年。无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛。消化系：否认腹痛、腹胀史。无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。月经史：无。婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。体 格 检 查生命体征：体温：36.6，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部乳房 视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。 触诊：未触及明显异常。胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2 2 2 4 3 6 8听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，腹部检查详见专科情况。外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 专 科 情 况腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧，全腹有压痛及反跳痛，以剑突下及右上腹部明显，未扪及包块，墨菲氏征阳性，肝脾肋下触诊不满意，肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。辅 助 检 查（2016-12-05；XX市人民医院）血常规：WBC：11.1109/L,RBC：3.01012/L，HGB：73g/L，N:0.773。（2016-12-05； XX市人民医院）腹部B超：胆囊结石；肝脏增粗；脾脏增大；右肾囊肿。摘要患者男性，77岁。因上腹部疼痛25天，加重3小时入院。查体：腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧，全腹有压痛及反跳痛，以剑突下及右上腹部明显，未扪及包块，墨菲氏征阳性，肝脾肋下触诊不满意，肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。辅助检查：血常规：WBC