妇科内分泌的基础(2011-8秦皇岛)

妇科内分泌疾病的诊治原则,北京协和医院妇产科 何方方,目前妇产科三大主要专业围产期保健妇科肿瘤妇科内分泌年轻的专业近年来发展迅速,什么是 妇科内分泌?,妇科内分泌概况,研究女性神经中枢下丘脑垂体性腺轴神经内分泌功能对女性一生中有关生殖内分泌轴功能失调所导致的相关疾病进行诊断、治疗和研究,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,性早熟性发育异常功能性子宫出血闭经高泌乳素血症不育绝经相关疾病,妇科内分泌相关疾病,妇科内分泌的特点,兼有内科和外科的性质内科的分析诊治外科的手术,妇科内分泌特点,门诊：大量的病人在门诊诊治病房：主要收治需手术或行腹腔镜和宫腔镜检查者性发育异常不育绝经期严重的功能性子宫出血,妇科内分泌的特点,周期性,基础体温、激素水平与子宫内膜,1 14 28,基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,常用的检查和治疗方法,妇科检查激素水平测定染色体和基因检查超声：盆腔检查、乳腺检查、检测排卵输卵管检查和治疗：通液、造影、腹腔镜男方精液检查和治疗辅助生育技术：IUI、IVF、ICSI,体格检查一般检查,患者的身高、体重、有无贫血、多毛等身材过高：可能有Y染色体过矮：Turner综合症可能肥胖：多囊性卵巢综合症可能“骨瘦如柴”：可能营养不良或神经性厌食“浓眉大眼”： 可能多囊性卵巢综合症贫血貌：可能功能性子宫出血或子宫肌瘤导致阴道出血过多“愁眉苦脸”：抑郁症,体格检查一般检查,第二性征发育 乳房发育：按Tanner标准分为5级：I 级：青春期前，只有突起的小乳头。II级：乳晕稍增大，有小乳核。III 级：乳核与乳晕均增大，乳房隆起。IV 级：乳晕突起于乳房之上，乳房更隆起。V 级：乳晕退缩与乳房平，仅乳头突起。,乳房发育,青春前,成熟型乳房,1,4,3,2,5,青春前,成熟型,1,4,3,2,5,阴毛发育,体格检查一般检查,泌乳 多毛部位：乳周及脐下性质：长毛或细毛,体格检查妇科检查,外阴阴蒂大小有无阴道及尿道开口大阴唇内有无肿块阴道深度，必要时探阴道，有无各种阴道炎症宫颈有无先天性宫颈闭锁、宫颈糜烂、息肉及囊肿注意宫颈黏液的性质、量,体格检查妇科检查,子宫子宫大小、位置、形态、软硬度是否活动有无压痛附件：有无包块及压痛宫骶韧带有无触疼结节有无子宫内膜及盆腔炎,注意：初诊病人除正常月经期外一定要行妇科检查，以免漏诊！,特殊检查基础体温（BBT）,简单、安全、可靠的常用方法原理排卵后产生孕激素可使基础体温升高 方法清晨刚醒，不活动、舌下含5分钟典型的双相黄体期体温大约上升0.3C维持12-14天,特殊检查基础体温（BBT）,诊断双相有排卵；单相不排卵；偶有例外意义诊断有无排卵早期妊娠的诊断不规则出血的原因观察药物的疗效,妇科内分泌的特殊检查,宫颈粘液：量、性质、拉丝长短等 稀薄透亮、量多、拉丝长雌激素作用 量少粘稠、拉丝短孕激素作用 涂片晾干后在镜下检查 羊齿状结晶雌激素作用 椭圆体结晶孕激素作用 意义：了解有无雌激素作用和雌激素水平的高低 了解有无排卵和妊娠,妇科内分泌的特殊检查,阴道细胞学检查： 方法： 表示方法：底层/中层/表层 意义：了解雌激素水平 了解药物疗效，如性早熟治疗,妇科内分泌的特殊检查,血清FSH、LH、PRL、E2、T、P测定取血时间： 测FSH、LH、PRL、E2、T、在早卵泡期取血（月经第24天） 测P在周期21天或BBT上升7天 闭经患者可在任意时间取血 不同的实验室正常值不同不同的检测方法和单位结果不同,妇科内分泌的特殊检查,意义：FSH 和LH低或正常：下丘脑或垂体问题FSH 和LH升高：卵巢功能异常PRL升高高泌乳素血症或垂体瘤T：雄激素升高多囊卵巢过高则要警惕男性化肿瘤P：了解有无排卵和孕酮水平,妇科内分泌的特殊检查,意义： E2：雌激素，主要是决定处理需要生育时雌激素水平正常舒经酚诱导排卵雌激素水平低促性腺激素促排卵单纯调月经时雌激素水平正常黄体酮撤退雌激素水平低人工周期治疗,妇科内分泌的特殊检查,黄体酮撤退试验注意：血色素低于8克不能用黄体酮撤退意义： 黄体酮撤退试验阳性：有一定的雌激素水平 黄体酮撤退试验阴性：雌激素水平低或妊娠 黄体酮撤退后仍出血不止：警惕有器质性病变，需进一步检查,妇科内分泌的特殊检查,男方精液检查：标准的精液分析包括精子的浓度，活动度和形态。世界卫生组织（WHO）标准： 精子浓度为20 106 /ml以上； 射精后60分钟内 活力为50%以上向前运动（a级和b级） 25%以上为快速向前运动（a级） 白细胞应少于1106/ml。,妇科内分泌的特殊检查,输卵管检查输卵管通液子宫输卵管造影腹腔镜,输卵管通液,了解输卵管是否通畅，不能区分一侧通或双侧通无法了解宫腔内状况宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象,输卵管通液,“预防性通液”有必要吗？反复通液可取吗？,子宫输卵管造影,意义全面反映子宫腔及输卵管腔内部的情况诊断宫腔粘连、子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病和生殖道结核可摄片长期保存 缺点不能准确反映盆腔病变和粘连程度检查前应做碘过敏试验,腹腔镜,意义近年来已成为不育检查的重要手段之一大约1/3的临床上未找到不育原因的患者能够通过腹腔镜发现问题可取活体组织送病理检查可分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿及烧灼子宫内膜异位症病灶缺点手术并发症,如何选择输卵管检查方法,原则：从简单到复杂通液造影腹腔镜间隔？年龄大于35岁腹腔镜通液已怀疑输卵管不通或积水腹腔镜怀疑结核造影怀疑子宫内膜异位症腹腔镜,输卵管检查的特点,输卵管通液、造影和腹腔镜后半年内妊娠率较高 通液： 44.9 造影： 62.0 腹腔镜： 50.0,注意：输卵管通液、造影和腹腔镜均具有检查后半年内妊娠率较高的特点，因此，通液或造影及腹腔镜均有一定的治疗作用，为提高妊娠率，检查前了解女方排卵与否和男方精液是否正常，检查后积极诱导排卵，指导排卵期同房，争取半年内妊娠尤为重要。,妇科内分泌的特殊检查,宫腔镜检查：方法：观察宫腔内形态及内膜的数量和形状，有无粘膜下肌瘤突起、粘连、息肉等，并分离粘连，摘除息肉等，最后进行刮宫并送病理检查。意义：可有助于诊断宫腔畸形、息肉、粘膜下肌瘤等 高度怀疑子宫内膜癌者要慎重,妇科内分泌的特殊检查,诊段性刮宫： 意义：止血 除外子宫内膜病变 高度怀疑子宫内膜癌时应分段行诊段性刮宫。,妇科内分泌的特殊检查,B超声意义：观察子宫大小、有无畸形、子宫肌瘤、内膜厚度 观察卵巢大小、有无多囊，盆腔有无包块等 观察卵泡大小,妇科内分泌常用药物,垂体激素FSH、LH：果纳芬、HMG抑制垂体：GnRHa卵巢激素雌激素：戊酸雌二醇、结合雌激素抗雌激素：棉酚、克罗米酚、SERM雄激素：安特、丙睾抗雄激素：醋酸环丙孕酮孕激素：黄体酮、微粒化黄体酮、地屈孕酮、孕烯雌醇、安宫黄体酮抗孕激素：米非司酮,妇科内分泌的治疗思路,全面评估患者体内的内分泌状况症状相同,体内激素水平不同症状不同,体内激素水平相同根据你的目的选择检查的时间和项目根据患者的目的选择治疗方案要求生育暂时不要求生