肝病与心血管病

肝病与心血管病,首都医科大学附属北京佑安医院肝病一科陈义森,心血管病并发肝损害,缺血性肝炎缺血性胆管病肝梗死淤血性肝病 心衰时肝功能轻微变化 淤血性肝纤维化和肝硬化心衰伴肝静脉血栓形成,肝病并发心血管损害,急性肝炎并发心脏损害肝硬化并发心血管病变 肝肺综合征 门脉性肺动脉高压 肝硬化心包积液 肝硬化心肌病急性上消化道出血并心肌梗死综合征非肝硬化肝内动静脉瘘引起心衰,共同病因累及心血管及肝脏,感染和寄生虫代谢免疫和血管炎中毒,缺血性肝炎(ischemic hepatitis)缺血性肝病(ischemic hepatopathy),定义：急性缺血缺氧导致肝细胞变性、坏死及肝功能损害表现：无症状 类似急性病毒性肝炎 急性肝衰竭,缺血性肝炎病因(1),右心衰 右室心梗 肺栓塞 肺心病 原发性肺动脉高压,心衰伴或不伴心源性休克,左心衰 冠心病 扩张型心肌病 瓣膜病,缺血性肝炎 病因(2),低血容量 出血 脱水 烧伤重大创伤败血症中暑,镰状细胞危象肝动脉阻塞于 肝移植 先前有门静脉血栓形成阻塞性睡眠性呼吸暂停,缺血性肝炎 特征,急性严重缺氧发作2436小时，转氨酶升高 (60200倍，25-250倍)，AST ALT缺血缺氧 缓解后72小时 降幅50% 710天接近正常，ALT AST 转氨酶开始下降时，胆红素升高（很少4倍）可伴LDH升、降及轻中度肾功损害PT很少延长3秒以上多呈良性经过，可呈急性肝衰结局,缺血性肝炎 诊断,疑似急性肝炎或无症状肝功能异常 具上述特征缺乏肝炎病毒感染血清标志及流行病学资料排除中毒性或药物性肝损害,AST 15 ULN 原因急性低血压 43.1%呼衰 17.2%心衰 15.5%病毒性肝炎 13.8%,分布脏器肝内分布细胞内来源肝细胞通透性 升高时漏出率血浆半衰期肝特征性肝损害的判断意义,ALT肝 肾 心 肌肉腺泡区胞浆 65%6.3 d(47 h) +病变活动性,AST心 肝 肌肉 肾腺泡各区1/5胞浆4/5线粒体 4% 2 d(17 h) +病变严重性,缺血性肝炎 治疗及预后,治疗目标提高心输出量增加肝肾灌注改善组织氧供预后取决于 基础疾病 心血管状况,肝梗死,定义：肝脏局灶性缺血损伤原因：肝动脉单一肝内分支闭塞 肝动脉结扎（腹腔镜胆囊切除术后） 肝动脉血栓（动脉硬化，肝移植） 肝内栓塞（IE，肿瘤，治疗性栓子）等 表现：无症状，或发热、腹痛、黄疸、恶心、呕 吐。腹部CT示楔形低密度区。预后：常自行消散。,缺血性胆管病(ischemic cholangiopathy),病因：肝动脉血栓或狭窄特征：多累及肝门周围大胆管 临床表现类似胆道阻塞 病理特征为缺血性胆管坏死处理：PTC 或 ERCP 后球囊扩张及 支架置入 紧急再次肝移植(术后1个月发 生者),淤血性肝病(congestive hepatopathy),定义：充血性心力衰竭时肝脏灌注 减少及淤血导致肝细胞萎缩、 变性、坏死及肝功能损害表现：无症状 淤血性肝硬化,淤血性肝病 特征,右心衰竭出现或加重时发生肝损害转氨酶多为300U/L(可达3000U/L)，AST ALT胆红素多3mg/dl(可达26mg/dl)PT多仅轻度异常ALb很少25g/L,病变基础病理改变,淤血性肝病右心衰淤血淤血严重坏死不重,无淤血坏死明显,缺血性肝病缺血、缺氧、低血压,心源性肝硬化(cardiac cirrhosis),定义： 淤血损害，广泛纤维化 伴有再生结节发生率：占肝硬化总数的2%8% 充血性心力衰竭的4%10 %,心源性肝硬化 基础心脏病缺血性心脏病 31%心肌病 23%瓣膜性心脏病 23%限制性肺病 15%心包病 8%,心源性肝硬化临床特征,右心功能不全持续46个月以上或反复出现(右心衰60天30年，多需3年以上)肝大(95%)、外周水肿(75%)、脾大(25%)、黄疸(20%)A/G倒置心源性腹水(25%),心源性肝硬化与非淤血性肝病或肝炎肝硬化的区别,体循环淤血明显，门脉高压程度轻下腔静脉、肝静脉及其分支扩大腹水蛋白(25g/L)增高血清腹水白蛋白浓度梯度(11g/L)增高纤维组织增生以C-C连结和C-P连结为特点,腹水的鉴别诊断(1),血清腹水白蛋白浓度梯度增高(11g/L) 心源性腹水肝硬化 门脉高压 黏液水肿,腹水鉴别(2),腹水蛋白增高(25g/L) 心源性腹水 肝硬化腹水利尿治疗后 恶性腹水 腹膜炎腹水蛋白及血清腹水白蛋白梯度双高 心源性腹水 肝硬化腹水利尿治疗后 感染性肝硬化腹水(偶尔),心源性肝硬化的治疗及预后,与治疗心衰类似对顽固性腹水：可穿刺放液 分流术禁忌考虑心脏移植而发现腹水时 应行肝活检排除肝硬化预后取决于基础心脏病的严重程度,慢性充血性心衰伴肝静脉血栓形成,急性发病或不能解释的肝脏增大、心源性腹水恶化、血栓栓塞现象肝静脉超声检查血栓形成顷向检查,急性病毒性肝炎并发心脏损害,特征：既往无心脏病症状、体征及心电图异常 心脏损害与肝炎病程密切相关表现：心电图异常 心肌炎 心包炎,肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome, HPS),定义：肝功能不全致肺血管扩张、肺内分流 和低氧血症发生率：慢性肝病 5%29% 无症状HPS 终未期肝病 15% 有症状HPS (13%47%),肝肺综合征病因,肝炎肝硬化及其他原因肝硬化慢性活动性肝炎急性重型肝炎胆汁淤积非肝硬化性门脉高压代谢性肝病,肝肺综合征 发病机制,肺内血管扩张及肺内血液分流血管舒缩因子血管扩张物质血管内皮生长因子通气灌注比例失衡,肝肺综合征临床特点(1),进行性呼吸困难(平卧呼吸)紫绀、杵状指(趾)、蜘蛛痣低氧血症(直立脱氧)立位PaO2 70mmHg肺泡动脉氧梯度20mmHg严重者吸入100%纯氧PaO2 150mmHg,肝肺综合征临床特点(2),肺血管扩张与肺内动静脉分流对比超声心动图左心房延迟(46次心跳)出现微气泡肺动脉造影99m TCMAA扫描CT检查肺动脉分支/支气管直径比值增高肺动脉压力正常或减低,肝肺综合征诊断,线索： 门脉高压 皮下蜘蛛痣 紫绀 杵状指趾诊断标准：慢性肝病，往往并发门脉高压 低氧血症 肺内分流,肝病患者慢性低氧血症的鉴别诊断,常见： 限制性肺病 阻塞性肺病 胸腔积液 弥散功能障碍 左心衰竭不常见：肝肺综合征 门脉性肺动脉高压 高动力循环 免疫性肺泡炎(HC,PBC,AIH肝外表现),肝肺综合征治疗,长期氧疗药物 前列腺素F2 类固醇 环磷酰胺 大蒜制剂肝移植 适用于进行性低氧血症 术前右心导管检查及肺血管造影,肝肺综合征预后,发生呼吸困难后平均2.5年的死亡率41%肝移植后70%患者低氧血症缓解术前PaO250mmHg者 术后3个月内死亡率30%,HPS预后,有HPS（27/111，24%） 无HPS肝硬化中位生存期 10.6个月 40.8个月 (p0.05)病死率 70.4% 41.7% Schenk P,et al. Gastroenterology 2003；125:1042-1052,门脉性肺动脉高压(Portopulmonary hypertension,PPHTN),定义： 肝硬化伴有肺动脉高压而无原 发性心肺疾病的证据发生率： 肝硬化人群中25mmHg 肺血管阻力120达因秒厘米-5 肺毛细血管楔压15mmHg （确定诊断标准）,PPHTN,PPHTN(+) PPHTN(-)平均右房压 15.41.2 7.90.5 (p14mmHg的PPV为83%平均右室压 24.71.5 14.70.6 (p0.001)肺循内皮素-1 3.04.4 1.98.12 (pg/ml) (p=0.02) Benjaminov FS,et al.Gut 2003;52:1355-62,门脉性肺动脉高压治疗与预后,确诊后 平均生存期15个月 6个月病死率50%肺动脉平均压40mmHg： 长期静脉用前列环素以控制 肺动脉高压或过渡到肝移植,肝硬化心肌病(Cirrhotic cardiomyopathy),定义：肝硬化患者在生理应激或药理 应激情况下出现左室功能异常发生率：肝硬化患者中32%有亚临床 心肌损害,肝硬化心肌病的发生机制,交感神经系统过度激活 去甲肾上腺素水平异常持续增高 心肌细胞膜受体密度及敏感性下降肾素血管紧张素醛固酮系统过度激活 醛固酮水平过高 心肌纤维化及心肌重构肝功能不全及门体分流 毒性产物增加心肌损伤,肝硬化心肌病临床表现,一般无心功能不全的症状和体征LVEF静息时正常，运动时增幅减少(6%VS14%)SBP不随ESV增加而升高却反而下降UCG可检出左右心房和右心室内径扩大及舒张功能受损ECG可发现Q-Tc延长,肝硬化心肌病的临床意义,Q-Tc延长可能与猝死有关肝移植或肝内外门体分流术前评价 隐性肝硬化心肌病在手术应激或术后 可变为显性甚或威胁生命,急性上消化道出血并心肌梗死综合征,特点：GIB极期，老年人多 1/31/2无胸痛 易发生多脏器功能衰竭 病死率高(20%33%)线索：难以解释的心律失常、心衰、晕厥、 呼衰、休克或其它部位疼痛不适,酒精性心肌病,无其它心脏病史，无其它病因饮酒史10年，日摄入酒精80g饮酒后心悸、胸闷不适或晕厥，进而心脏扩大、心衰，类似扩张型心肌病戒酒数月以上，早期患者症状可趋于好转，心脏腔室内径可回缩,酒精性肝病,饮酒史一般5年，折合酒精量40g/d（M）或20g/d(F);或2周内大量饮酒 (80g/d)禁酒4周内ALT，AST，GGT降至102cm(M),88cm(F)Fasting blood glucose 110mg/dlTriglycerides 150mg/dlHDL-cholesterol40mg/dl(M),130/ 85mmHg,中国MS诊断标准（符合下列3项）,1 腹部肥胖：腰围男性90cm,女性85cm2 血TG 1.7mmol/l(150mg/dl)3 血HDL-C1.04mmol/l(40mg/dl)4 血压130/85mmHg5 空腹血糖6.1mmol/l(110mg/dl) 或糖负荷后2小时血糖7.8mmol/l(140mg/dl）或有糖尿病史 中国成人血脂异常防治指南2007 陆再英，钟南山.内科学 第7版2008：813,特发性血色病,常染色体遗传病，临床发病率0.01%表现：皮肤色素沉着(98%)、肝硬化(85%)、心肌病(15%65%)、糖尿病(65%91%)、关节炎(25%50%)筛查：血清铁蛋白() 血清铁() 转铁蛋白饱和度(),心脏肝脏联合病变的诊断思路(一),CHF轻微肝功能变化 HBV、HCV检查心源性缺血性肝炎有促发事件转氨酶闪电式升高 戏剧性降低,心脏病在先，无多系统病变,诊断思路(一)续,心源性淤血性肝硬化长期右心衰 心源性腹水CHF偶然伴发肝炎药物、酒精摄入旅行输血药瘾CHF伴肝静脉血栓形成,心脏肝脏联合病变的诊断思路(二),肝肺综合征 肝硬化 平卧呼吸、直立脱氧 低氧血症门脉性肺动脉高压肝硬化偶然伴发继发性肺动脉高压 CREST综合征 原发性胆汁性肝硬化 先天性心脏病,肝病在先，无多系统病变,CREST（肢端硬皮）综合征,皮下钙化(Calcinosis)雷諾现象(Raynaud phenomenon)食管功能低下(Esophagus hypomotility) 手指硬化(Sclerodyctyly)毛细血管扩张(Telangiectasias),心脏肝脏联合病变的诊断思路(三),急性发病 休克 感染 多器官损害综合征 中毒,同时发病和/或有多系统病变,诊断思路(三)续,隐性发病 血管炎-突起紫癜或皮肤溃疡 免疫 结节病-冻疮样狼疮，结节性红斑 代谢 血色病-过度色素沉着 淀粉样变性-眼眶周围紫癜非肝硬化肝内动静脉瘘 婴儿期血管瘤 成人期遗传性毛细血管扩张症,参考文献,陈义森.中华误诊学杂志。1999；3(9)：12831284Rosenberg PM, et al. Schiff s Diseases of the liver. 1999:12151229Naschitz JE,et al. Am Heart J 。2000; 140(1):111120盛颖，等。中华消化杂志。1999；19(1)：45陈义森.中华误诊学杂志。1998：2(9)：4041陆慰萱.内科疑难病诊断。1997：262264肖文斌，等。中华肝脏病杂志。2002；10(2)：154155酒精性肝病诊断标准。肝脏 。2002；7(4)：附页1范建高，等。中华肝脏病杂志。2002；10(2)：150151,参考文献（续）,陈垦，等