二级心理咨询师考试应激相关障碍与司法精神病学

应激相关障碍与司法精神病学鉴定,上海市精神卫生中心王士清,概 述1,生活节奏的加快，社会竟争剧烈，导致应激相关障碍的发生率增多； 人们法律意识的不断增强，引发法律问题而提出司法精神病学鉴定。在民事案件中，最终是赔偿问题。,概 述2,重复鉴定原因: 1.多种客观因素影响及鉴定人主观认识的差异。 2. 社会舆论的关注，社会影响面较大。,概 述3,矛盾焦点：1、诊断问题 2、应激原强度的界定 3、因果关系的评定 4、获益心理在疾病中的作用,诊 断 问 题,常用有三种名称：反应性精神障碍、心因性精神障碍和应激相关障碍。应激是二十世纪50年代以后的名称，在现代分类中较为常用。有学者认为心因性精神障碍的涵义较广，除反因性外还包括神经症;反因性在北欧、德国和前苏联比较确认。我国CCMD3把癔症、应激相关障碍、神经症同归于一个疾病范围。,司法鉴定中的诊断问题 目前基本上根据CCMD3的分类与诊断标准。 实际工作时笼统使用应激相关障碍这个诊断有难度。 建议：（1）保留反因性精神障碍之诊断名称。（2）当与神经症难以鉴别时，不妨使用心因性精神障 碍之诊断。,司法鉴定中的诊断问题 ICD-9及ICD-10使用应激反应之名称，但严格地说，应激反应和应激障碍并不是同一概念，应激反应只有在超过一定强度和持续时间超过一定限度，对个体的社会职业功能 和人 际交 往产生影响时，才构成应激障碍。,临床分类与表现,可划分两大部分：精神病性和非精神病性 精神病性 ： 急性 、 慢性非精神病性：创伤后应激障碍（PTSD） 适应障碍 情绪反应 神经症性反应,精神病性精神障碍,急性： 1.急剧、严重的精神打击为直接原因; 2.立刻起病（1小时之内），病程短暂; 3.精神症状以妄想、严重情感障碍为主,内容与 应激原密切相关; 4.预后良好。 种类：反应性木僵、反应性朦胧状态、反应性兴奋状态。,2、慢性：精神刺激相对强烈，持续时间较长，发病不仅取决于精神刺激的强度和持续时间，也取决于患者的个体素质及对当时环境的主观态度。 种类与表现： 反应性抑郁症：以严重的情绪为主，伴焦虑。 反应性妄想症：以妄想为主，伴幻觉；内容与精神因素密切相关。 拘禁性精神病：是拘禁状态下发生的反应性精神病，轻者称拘禁 反应，不属于精神病性。,非精神病性精神障碍 该类型的精神刺激强度不一，可能很强烈，也可能一般，内在素质在发病中起着不同程度作用，病程长短不一定，但精神异常状态未达到精神病程度。,1、创伤后应激障碍（PTSD） 是指由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。值得一提的是，精神症状特点主要环绕不良体验的神经症样表现，未达到精神病程度。,主要几中表现：( CCMD-3 ) （1）反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境、或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地 反复回想； （2）持续的警觉性增高； （3）持续的回避； （4）对创伤性经历的选择性遗忘； （5）对未来失去信心。少数病人可有人格改变或神经症病史等附加因素。,2、适应障碍：轻度的烦恼状态及情绪失调，常影响到社会功能，但不出现精神病性症状，有明显的精神刺激,患者的人格起重要作用。主要表现： （1）焦虑性适应障碍：重要的是病程标准指出：“应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。” （2）抑郁心境的适应障碍：常见成年人，以抑郁心境为主，但症状比重度抑郁轻。 （3）品行异常的适应障碍：多见青少年。,3、情绪反应：持续时间取决于精神因素、人格特点。4、神经症性反应：需与神经症鉴别。,诊断中需注意问题,1、诊断原则：Jasper的诊断原则已被广泛接受和采用。 事件的发生与精神症状出现必须有时间上的密切联系； 精神刺激必须具有一定的强度； 产生精神障碍必须具有一定意义，如为了逃避或防御,或为了满足愿望等； 精神症状内容必须反映精神刺激特点； 精神症状随精神刺激的消除而消退。,2、如何把握诊断： （1）强烈的精神创伤导致症状已达到精神病程度，用反应性精神病之诊断。好处是法定能力评定时较易统一认识。 （2）人格缺陷不突出，刺激一般强度，症状未达到精神病程度，鉴定诊断为无精神病，可以在鉴定书的分析意见中说明存在的一些情绪症状和神经症症状；或诊断情绪反应，同时说明不属于精神病。 （3）鉴定书的分析意见中要充分反映该案例的精神状态特点和性质，并提请办案人员与以重视。,3、 因果关系的评定： （1）应激原明显，人格健全，出现精神症状，直接因果关系； （2）案前已存不明显的精神病问题或人格偏离，应激原使精神问题明朗化，诱因关系； （3）病态的激惹性增高招致了环境的“刺激”。,4、关于PTSD的诊断问题 诊断不宜过宽，严格把握诊断标准，必须有证据表明症状发生在极其严重的创伤性事件后的6个月内，症状和严重程度符合相应标准。 如果遭受重大创伤性事件后，虽有明显的精神症状和强烈的精神痛苦，但不完全符合PTSD的诊断标准；或在症状、病程及严重程度方面符合相应标准，但诱发事件属于一般应激事件，就不应诊断为PTSD。,应激原强度的界定:争议之一：单纯强调精神创伤还是应结合个体易感因素在其中的作用。,强调精神创伤在诊断中的主导作用： 这类创伤性事件对每个人来说都应是异乎寻常的，或是大多数人都无法承受的。,强调应结合个体素质的理由： 1、个体资源相对不足，遇到生活事件不能有效的应对 或应对失败，进一步加重危机的产生，甚至演变为严重 的创伤事件。 2、由于个体资源的不足，严重制约了其对创伤事件的正确认知和评价，易导致PTSD的发生。,5、应激相关障碍与神经症 两者在鉴定中的结果完全不同，需鉴别。引发神经症的创伤一般不强烈，有突出的个性基础，临床鉴别不难。但司法鉴定中夹杂利益驱动，变得复杂。最常涉及与癔症鉴别，虽病前都可有强烈的精神创伤，反复回忆和选择性遗忘等。但可鉴别处是癔症一般具有癔症性特点，病程呈发作性，症状形式多样，有夸张、做作性和暗示性。,法定能力评定,评定时须注意：1、评定时必须根据具体情况具体分析；2、评定直接因果关系须持非常谨慎的态度；3、疾病过程通常与疾病获益心理机制有很密切关系。,1、关于责任能力评定 在鉴定中引起分歧的原因可有几种： （1）诊断认识容易出现差异，尤其难以归入典型分类系统的案例； （2）多数渗有现实因素成分； （3）因双方间经常存在恩恩恩怨怨的关系，鉴定结论常遭双方当事人异议。,鉴定中以下几点供参考：（1）首先划分出是精神病性还是非精神病性（2）有明显的意识障碍、幻觉、妄想等精神病性症状，评定无责任能力，分歧不大。（3）抑郁情绪评定比较复杂，严重抑郁，可考虑无责任能力，需注意实属少见；应激因素明显，导致中度抑郁，辨认或控制能力削弱，限定责任能力。（4）应激强度一般，个性缺陷明显，受害对象有明显指向性，完全责任能力。（5）对发生纠纷或斗殴时出现激情发作者，不易诊断为精神障碍。,2、行为能力评定及因果关系鉴定 主要是评定诉讼行为能力，连带因果关系的评定。 注意: 诉讼能力有无与因果关系不一定成正比。； 诉讼能力主要看诉讼其间的精神状态，能否主动、客观表达自己的意愿 因果关系则应各方面综合考虑。,因果关系的评定 因果关系类型：直接、间接、无 1、直接因果关系：应激原直接作用于健康人体，而导致出现精神症状。 2、间接因果关系：诱因、辅因 诱因：应