帕力旦病例分享

病 例 分 享,乌鲁木齐市中医院内二科 帕力旦吾布尔,病例资料,患者邱某， 男 性，48岁 ，汉族 。以“头昏、头蒙间作3年，加重伴胸痛间作半年”为主诉，于2012-07-12 10:00 时由门诊以“高血压”收住入院。,病例资料,患者自诉于3年前劳累后出现头昏、头蒙症状，门诊测血压偏高达160/110mmHg，未予重视及治疗，1年前感上述症状加重，就诊于我院门诊，测血压偏高180/100mmHg，完善相关检查，明确诊断为“高血压”，服用卡托普利片干咳，给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压治疗，患者血压多波动在135/90mmHg左右，病情尚平稳；半年前，喝茶时出现胸痛，放射至左后背部疼痛，症状持续约1小时左右自行缓解，近两日来再次出现胸痛，自服复方丹参滴丸后，上述症状缓解，为中西医治疗收住我科。病程中无恶心呕吐及胸腹部撕裂样疼痛。既往有空腹血糖偏高病史10年，反复测餐后血糖均正常，未服用任何降糖药物，吸烟史10余年，平均约10支/日，父亲患有高血压，否认药物及食物过敏史。,病例资料,查体：体温：36.3，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：135/90mmHg 腹围：90cm，BMI：26.3kg/m2 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿，病理征阴性。,病例资料,实验室检查血、尿、便常规未见异常。生化：GLU：7.00mmol/L，FMN：326umol/L； BUN：5.2mmol/L，Cr：66umol/L,UA：616umol/L； CHO：7.11mmol/L，TG：9.38mmol/L， HDL-C：1.46mmol/L，LDL-C：3.77mmol/L。,病例资料,eGFR：104ml/min/1.73m2。血同型半胱氨酸：15.9umol/L 尿早期肾损：MAIB:31mg/LRBP:98.2mg/LBMG:1.9mg/L腹部B超：1.肝脏弥漫性病变，符合脂肪肝表现2.胆囊多发息肉3.右肾结石4.胰、脾、左肾未见异常 。,诊断,高血压3级（很高危组）胸痛原因待查 冠状动脉粥样硬化性心脏病？2型糖尿病高脂血症高尿酸血症,2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,高血压治疗目标,主要目标：血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,2010中国高血压防治指南,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,高血压药物治疗原则,小剂量开始合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,2010中国高血压防治指南,联合治疗强效降压,得到权威指南的推荐,WHO哪些高血压患者应起始联合治疗？,众多权威指南推荐： 血压超过目标值20/10mmHg时应起始联合治疗,Keith Norris, et al. J Clin Hypertens. 2007;9(12suppl 5):5-14.,联合治疗：每增加一种药，血压降幅增加10/5mmHg,2005中国高血压防治指南,联合治疗比单药加量能够带来更大的降压疗效,M R Law, et al. BMJ.com 2003;326:1427.,Wald, et al. AJM, 2009;122(3):290-300.,354项随机、双盲、安慰剂对照研究：单药加量后血压降幅多不显著,联合治疗的血压平均降幅是单药加量的4.5倍,高血压起始联合治疗的必要性,WH Y,2009ESC指南：起始联合治疗的两大优势,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension. 2009; 27:2121-58.,Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.,SCOPE研究： 提早3个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%,Weber MA, et al. Lancet 2004;363:2049-51.,VALUE研究： 6个月内降压达标显著降低心血管事件发生风险,早期血压差异，更多CV获益ASCOT研究,Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.,起始联合治疗较单药序贯和阶梯疗法达标率更高,Mourad, et al. J Hypertens. 2004;22:2379-86.,Ross D. Feldman, et al. Hypertension. 2009;53:646-53.,频繁变更治疗方案显著增加患者中断治疗风险,J. Jaime Caro, et al. CMAJ 1999;160:41-6.,HOW起始联合治疗首选单片复方制剂,2009ESC指南力荐单片复方制剂起始联合治疗,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121-58.,单片复方制剂达标率显著高于2片药物自由联合,Joanne Chang, et al. Curr Med Res Opin 2010; 26:2203-12.,比较使用以缬沙坦为基础的SPC组和其他ARB为基础的自由联合组降压治疗的达标率,与自由联合相比，倍博特显著提高患者依从性,由4525例高血压患者参与的为期13个月倍博特与ARB+CCB对照研究。,Zeng F, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(12):2877-2887.,WHICH,起始联合治疗，选择哪种SPC？,ARB/ACEI为基础的联合治疗是众多指南推荐的优化降压组合,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.,Gradman AH, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50.,Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107.,张维忠. 中华高血压杂志. 2007;15(z1):23-5.,降压联合治疗方案推荐,优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂,2010中国高血压防治指南,中国内地微量白蛋白尿患病率调查：2473例高血压合并2型糖尿病患者,高血压合并2型糖尿病患者存在白蛋白尿的比例高达60%,中国内地微量白蛋白尿患病率调查协作组. 中华内科杂志 2007;46(3):184-8.,17.0%,42.9%,总白蛋白尿60%,40.1%,高血压指南及糖尿病指南均推荐：高血压合并糖尿病首选以ARB/ACEI为基础的降压治疗,2010年ADA糖尿病指南：高血压合并糖尿病患者的降压治疗应该包括ACEI/ARB,Mancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33 Suppl 1:S11-61.,2007ESH/ESC高血压指南： ACEI/ARB是高血压合并糖尿病患者首选的降压药物,ARB+CCB 对SNS和RAS 活性、血管扩张、肾功能的影响,缬沙坦改善胰岛素抵抗，降低白蛋白尿,缬沙坦改善胰岛素抵抗、降低白蛋白尿,Julius S, et al. Hypertension 2006; 48: 385-391.Sawada T, et al. Eur Heart J 2009;30:2461-9.The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,一致证实：缬沙坦预防糖尿病,降低白蛋白尿缬沙坦显著降低空腹血糖缬沙坦显著降低负荷后2小时血糖,缬沙坦/氨氯地平对各级高血压患者的降压疗效,1Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:35564 (Dose 10/160 mg)2 Destro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294302(Dose 10/160 mg),总b-blockerCCBARBACEI利尿剂,随机治疗试验前应用的降压药种类,治疗8周后与基线比收缩压压水平变化 (mmHg),随机, 双盲, 多国, 平行对照研究, 治疗16周,缬沙坦/氨氯地平进一步降低单药治疗不达标患者的血压,缬沙坦/氨氯地平 160/10 mg,缬沙坦/氨氯地平 160/5 mg,N=44044976555370175175921054139,0510152025,Allemann et al. J Clin Hypertens 2008;10:18594,*p0.05 缬沙坦/氨氯地平 vs. 氨氯地平单药治疗,ISH = 单纯收缩性高血压 (140 and 90 mmHg)肥胖定义为BMI 30 kg/m2,氨氯地平 10 mg,糖尿病,老年(65 yrs),治疗4周后 MSSBP (mmHg)的下降幅度,86,89,78,98,46,55,134,145,34,36,单纯收缩期高血压,重度(180 mmHg),肥胖,*,*,*,*,*,29.7,21.7,30.2,22.0,40.1,31.7,27.2,22.9,29.5,22.7,缬沙坦/氨氯地平 160/10 mg,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,Destro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294302,缬沙坦/氨氯地平有效降低各患者人群血压,倍博特(缬沙坦/氨氯地平)治疗16周，87.6%的高血压患者血压达标,随机, 双盲, 多国, 平行对照研究，治疗16周,缬沙坦/氨氯地平5/160 mg,n=440,n=369,n=71,n=449,n=375,n=74,治疗16周末160/5mg组和160/10 mg组分别有45.9% and 40.7%的糖尿病患者BP 低于130/80mmHg,Patients (%),Allemann et al. J Clin Hypertens 2008;10:18594,缬沙坦/氨氯地平10/160 mg,指南共同推荐：起始单片复方，更多CV获益,Chobanian AV, et al. JAMA.2003 289(19):2560-72.Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.,治疗,非药物治疗低盐低脂糖尿病饮食戒烟减重适当体育锻炼，改善不良生活方式健康宣教,药物治疗缬沙坦氨氯地平片80/5mg qd阿斯匹林片 0.1g qd阿托伐他汀钙片 20mg qn依折麦布片 10mg qd二甲双胍片 0.5g tid苯溴马隆片 50mg qd,动态血压监测,一周后动态血压提示：白天及夜间SBP、DBP负荷值均在正常范围。非勺型改变 （夜间下降：收缩压4%，舒张压6%） 平均血压110/69mmHg,10天后复查生化,GLU：6.4mmol/L FMN：160 umol/LUA：448umol/LCHO：3.13mmol/L,TG：1.17mmol/L, HDL-C：1.15mmo