脑功能不全2013-3-24

,脑功能不全Brain Insufficiency,内 容,大脑（brain）是中枢神经系统的核心部位，具有极为复杂精细的结构和功能,是调控各系统、器官功能的中枢。 大脑参与学习、记忆、综合分析、意识等高级神经活动。当代自然科学面临最大的挑战是揭示脑的奥秘，以逐步实现认识脑、保护脑、开发脑的目的。 脑功能异常对人的精神、情感、行为、意识以及几乎所有的脏器功能都会产生不同程度的影响。,脑功能不全,常见原因： 脑外伤、感染、中毒、心脑血管疾病、脑肿瘤以及水电解质、酸碱、渗透压等内环境的异常常见表现： 头痛、抽搐、瘫痪、晕厥、认知障碍、意识障碍,一、脑的结构、代谢与功能特征,脑位于颅腔内，受到颅骨限制 是颅内高压、脑疝发生的结构基础,第一节 概 述,2、脑由神经元和胶质细胞组成,神经元-接受刺激、传递、整合信息神经胶质细胞- 支持、营养、保护神经元,3、脑血液供应来自成对椎动脉和颈内动脉,4、血液和脑神经元之间有血-脑屏障,5. 脑是能量代谢最活跃的器官，葡萄糖是最主要能源，脑所需能量几乎全部来自葡萄糖氧化，脑内氧及葡萄糖贮存量很少。,二、脑疾病的表现特征,病变定位和功能障碍之间关系密切位于左大脑半球皮层的病变，可能有失语、失用、失读、失书、失算等症状；,人脑解剖结构和功能上不对称（一）特殊规律,位于皮层下神经核团及其传导束的病变，可能出现相应的运动、感觉及锥体外系功能异常；位于海马区的病变可损伤学习与记忆；位于小脑的疾病可引起身体的平衡功能障碍或共济失调等；,相同病变发生在不同部位可出现不同后果 如发生在额叶前皮层联络区的小梗死灶可不产生任何症状，但若发生在延髓则可导致死亡,成熟神经元无再生能力神经系统在老化过程中或受损伤后，神经细胞数量的减少基本不能从自身得到补充。神经细胞的慢性丢失将导致脑不同功能区萎缩，从而出现相应的功能障碍。,病程缓急常引起不同后果急性脑功能不全常导致意识障碍，而慢性脑功能不全的后果则是认知功能的损伤。,二、脑疾病的表现特征,（二）对损伤的基本反应神经元：坏死、凋亡、退行性变性（轴突和树突断裂，缩短，细胞萎缩）神经胶质细胞、星形胶质细胞：炎性反应、增生、肥大；少突胶质细胞脱髓鞘等。大脑损伤最主要表现是认知或意识异常,第二节 认知障碍,认知是机体认识和获取知识的智能加工过程,记 忆,学 习,语 言,运 动,情 感,思 维,创 造,精 神,指与学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程。,认知障碍（cognitive disorder）,认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。由于大脑的功能复杂，且认知障碍的不同类型互相关联、影响，因此，认知障碍是脑疾病诊断和治疗中最困难的问题之一。,一、认知的脑结构基础,认知的结构基础是大脑皮层。大脑皮层由主区（primary cortex）和辅助区( associated cortex ) 组成，主区控制对事物的观察、分析与判断以及对躯体运动的协调，但主区完成这些功能依赖辅助区对行为和智能进行高层次整合。,大脑皮层Brodmann分区（Brodmann area）,Brodmann area,上外侧面,内侧面,根据细胞结构将大脑皮层划分为一系列解剖区域的系统。神经解剖学中所谓细胞结构（Cytoarchitecture），是指在染色的脑组织中观察到的神经元的组织方式。,大脑皮层Brodmann分区,上外侧面,额叶-负责自主运动，书写、记忆、创造性思维、判断、远见、社会责任感等复杂的智力活动该区损伤将导致中枢性偏瘫（4区）、失写症（6区）及额叶性痴呆（9区和12区）,顶叶-感觉信息的高级加工和整合。损伤导致对侧感觉障碍（1区至3区）；感觉性失读症（39区）（此时患者无构语障碍，但不能理解书写的文字）；触觉缺失（40区）,颞叶接受听觉刺激，损伤导致听觉障碍（41区和42区）听觉辅助皮层22区帮助对声音的理解，22区损伤将导致感觉性（Wernickes）失语症（不能正确使用语言和语法，常常言不达意）；颞叶海马和蓝斑结构参与记忆加工，损伤时分别引起空间或情感记忆障碍；,枕叶含有原始视觉皮层，17区感知和接受视觉刺激，该区损伤引起视野缺陷；视觉联络皮层18区和19区包绕视皮层，诠释视觉信息和内容。该区损伤导致个体不能识别物体，不理解物体的用途或生命的形式（如不能区别猫和狗）。,二、认知障碍的主要表现形式,学习、记忆障碍（learning and memory impairment）2.失语（aphasia）3.失认（agnosia）4.失用（apraxia）5.精神、神经活动异常6.痴呆(dementia),学习记忆障碍,learning and memory impairment颞叶海马区受损主要引起空间记忆障碍，蓝斑杏仁核区受损引起情感记忆障碍,语言障碍-失语(aphasia),失认（agnosia）,指在没有视觉、听觉、触觉、智力衰退、意识障碍的情况下，不能通过某种感觉辨认以往熟悉的事物。,失用（apraxia）,指脑疾患时患者在无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识和智能障碍的情况下，不能正确使用一部分肢体功能去完成已经形成的习惯动作。（如穿衣、梳头、划火柴等）,精神、神经活动的改变,多语、情绪多变、激动、欣快焦虑、抑郁、幻觉、妄想等,痴呆(dementia),概念：是慢性脑功能不全产生的获得性和持续性智能障碍综合征，是认知障碍最严重的形式。 智能障碍包括记忆、言语、视空间能力、认知能力、人格异常，常伴有行为、情感异常。病人常常表现在日常生活、社会交往、工活能力的明显减退。,流 行 病 学 调 查,患病率：随年龄增高而增加中国人老年痴呆患病率、痴呆亚型分布比率与国际无差异，65岁以上每100人中有4.8人患阿尔茨海默病（AD），是血管性痴呆的4.36倍 目前我国一般65岁以上人群患病率高达4.8%以上，80岁以上的老人，患重度痴呆症的高达20%,病因,变性疾病： Alzheimer病(阿尔茨海默病)等非变性疾病： 血管性痴呆、感染性痴呆、脑肿瘤、精神病、脑外伤、脑积水、代谢性及中毒性脑病等,阿尔茨海默病（ Alzheimerdisease ,AD）,是老年人最常见的神经变性疾病，首先由德国医生Alzheimer（1906）描述，也被称为老年性痴呆。早老性痴呆(40-50y)1910年慕尼黑皇家精神病院长命名,Alzheimers Disease-ADAlzheimers disease is a progressive condition that damages areas of the brain involved in memory, intelligence, judgment, language, and behavior. It is the most common form of mental decline, or dementia, in older adults.,临床表现,1.记忆障碍：忘记曾经熟悉的事物、词汇减少2.言语障碍：找词困难、命名障碍、阅读理解受损3.视空间定向力障碍：迷路、反穿衣服、空间定向障碍4.计算力障碍：算错帐5.判断理解、综合分析能力障碍6.人格异常：不修边幅、个人卫生差7.精神障碍及行为异常：抑郁、情感淡漠、妄想,病理变化,大脑皮层逐渐萎缩、脑沟增宽、脑室扩大；皮质细胞减少，大量神经原纤维变性退化形成神经原纤维缠结、过量的淀粉样多肽在神经细胞间聚集形成老年斑。,二、认知障碍的病因和发病机制,认知障碍病因及发病机制,神经元之间靠突触相互接触，一个神经元可通过突触性传递对许多其它神经元产生作用，神经递质在神经传导障碍发生中起关键作用。,神经递质包括：乙酰胆碱胺类-去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、 5-羟色胺氨基酸-GABA、甘氨酸、谷氨酸,神经递质的受体分为：离子通道型受体（配体门控的离子通道）代谢型受体（G蛋白偶联受体）,调质：由神经细胞释放后，扩散到周围的靶细胞，与其受体相结合而发挥作用。包括：（1）下丘脑释放的激素-促甲状腺释放激素、促黄体激素释放激素、生长激素抑制素（2）垂体肽-促肾上腺皮质激素、-内啡肽、血管加压素（3）脑肠肽-P物质、缩胆囊素、血管活性物质（4）其他：血管紧张素、缓激肽、组胺等,二、认知障碍的病因和发病机制,（一）慢性脑损伤 1脑组织调节分子异常,(1)神经递质及其受体异常,多巴胺（dopamine）帕金森病 （PD）去甲肾上腺素（norepinephrine） 乙酰胆碱(acetyl choline)阿尔兹海默（AD）谷氨酸(glutamate),多巴胺（dopamine）帕金森病（PD）,酪氨酸 酪氨酸羟化酶L-多巴 多巴脱羧酶多巴胺,帕金森病（Parkinson disease,PD）患者，黑质多巴胺神经元减少，酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活性和纹状体多巴胺含量下降。实验发现，脑内多巴胺含量降低可导致动物智能减退、行为情感异常等高级神经活动障碍；多巴胺过多也可引起动物的认知功能异常。,去甲肾上腺素（norepinephrine）,脑内去甲肾上腺素通过1、2和受体发挥调节作用。一般认为，脑中2受体激活与维持正常的认知功能有关，而1受体持续、过度激活可导致认知异常。正常觉醒状态时，脑内含有适量的去甲肾上腺素，2受体功能占优势，维持正常的认知功能在应激状态下产生去甲肾上腺素剧增，此时1受体功能占优势，个体长期处于应激状态可能导致认知障碍。,乙酰胆碱(acetyl choline)AD,乙酰胆碱可维持行为、脑电激活、促进学习记忆等。合成：乙酰辅酶A+胆碱 乙酰胆碱转移酶 乙酰胆碱乙酰胆碱通过M-受体和N-受体发挥调节作用 从Meynert基底核发出的胆碱能纤维投射到大脑的额叶、顶叶、颞叶和视皮层区，此通路与学习和记忆密切相关。AD患者早期Meynert基底区胆碱能神经元减少，导致皮层乙酰胆碱转移酶活性降低，乙酰胆碱含量减少，可能是AD患者记忆减退的机制之一。口服胆碱或卵磷脂可提高老年人记忆,谷氨酸(glutamate),谷氨酸是脑内兴奋性神经递质，与脑内信息储存和记忆形成的生理机制-长时程增强（LTP）现象密切相关。 脑内含量最高，约占游离氨基酸的40%含量比乙酰胆碱或单胺类递质含量高千倍以上。,脑内的谷氨酸来源：谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的作用下水解-酮戊二酸在转氨酶作用下生成,谷氨酸受体分为离子通道型受体和代谢型受体。离子通道型受体根据特异性结合的激动剂分为NMDA(N-甲基-D-门冬氨酸)受体AMPA(-氨基-羟基-5-甲基-4-异唑-4-丙酸)受体KA(kainic acid红藻氨酸)受体,非NMDA受体,纹状体的谷氨酸神经纤维有抑制丘脑向大脑皮层发放感觉冲动的作用，当谷氨酸能神经功能低下时，发放冲动增多，大脑皮层单胺活性增强，引起相应的认知功能异常。谷氨酸是兴奋性神经递质，当脑内含量增高 ，可引起“兴奋性毒性”损伤。兴奋性毒性-因兴奋性氨基酸过多分泌而引起的神经元死亡的病理过程。,（2）神经肽异常,神经肽(neuropeptide)是生物体内的一类生物活性多肽，主要分布于神经组织。在脑内，神经肽与神经递质（neurotransmitter）常常共存于同一神经细胞。神经肽的异常与认知障碍密切相关。,PD患者脑苍白球和黑质中神经肽水平下降，下丘脑和海马区神经降压肽含量也下降，血管加压素（VP）和血管活性肠肽（VIP）含量减少与记忆力减退有关脑外伤、慢性酒精中毒、AD患者给以VP可改善记忆功能。,（3）神经营养因子缺乏,神经营养因子对神经元的存活和神经元突起的生长具有重要作用。已发现在多种神经退行性疾病中均有神经营养因子含量的改变，如PD患者黑质神经生长因子NGF、脑源性生长因子BDNF的含量明显降低。,脑组织蛋白质异常聚集,脑组织中蛋白质异常聚集可见于一大类脑神经细胞退行性变性疾病中，如AD、 PD、亨廷顿病（Huntington disease, HD）、海绵状脑病(CJD)等。,2、脑组织蛋白质异常聚集,(1)基因异常已发现多种基因异常参与神经细胞的退行性变如PD患者，发现有30多种不同的parkin基因缺失和位点突破与早发性PD有关。 AD患者,存在淀粉样前蛋白（APP）、早老蛋白-1(PS-1)、早老蛋白- 2(PS-2)、载脂蛋白E, 2-巨球蛋白基因突变。,正常时淀粉样前蛋白APP 具有调节细胞生长、粘附、建立、保持神经元之间连接、维持神经元可塑性的作用。A毒性学说AD: 淀粉样前蛋白APP 降解 淀粉样多肽（ A ） 老年斑A的毒性： 导致过氧化损伤，生物膜损伤，细胞内Ca稳态破坏，酶失活，引起炎症反应和神经细胞坏死。,-secretase,(2)蛋白质修饰异常,蛋白质合成后的加工修饰赋予蛋白质不同的结构和功能，蛋白质的异常修饰导致其结构异常、功能降低或丧失。,AD发生机制 :Tau 蛋白异常修饰学说AD患者：细胞骨架蛋白tau被异常磷酸化、异常糖基化、异常糖化和异常泛素化修饰, tau蛋白沉积在神经细胞中形成神经元纤维缠结.,Tau immunostained sections of frontal cortex from 3 individuals,AD 发病机制,(3)脑组织慢病毒感染传染性的朊蛋白（prion protein, PrP）海绵状脑病、 AD,认知障碍病因及发病机制,慢性脑缺血性损伤-是引起认知障碍常见原因,脑缺血引起认知障碍的机制（重点）：(1)能量耗竭和酸中毒(2)细胞内Ca2+超载 (3)自由基损伤(4)兴奋性毒性 (5)炎症细胞因子损害,细胞内钙超载导致神经细胞死亡的机制（重点）,Ca2+沉积于线粒体，干扰氧化磷酸化，能量产生障碍；激活细胞内Ca2+依赖性酶类，使中性蛋白水解酶过度激活，神经细胞骨架破坏；激活磷脂酶A和磷脂酶C，使膜磷脂降解，产生大量游离脂肪酸。特别是花生四烯酸在代谢过程中产生血栓素、白三烯，通过生成大量自由基 加重细胞损害；同时可激活血小板，促进微血栓形成，在缺血区增加梗死范围，加重脑损害；脑缺血时，脑血管平滑肌，内皮细胞均有明显Ca2+超载，前者可致血管收缩、痉挛，血管阻力增加，延迟再灌流，使侧支循环不能形成，脑梗死灶扩大；后者可致内皮细胞收缩，内皮间隙扩大，血脑屏障通透性增高，致血管源性脑水肿。,兴奋性毒性：指脑缺血、缺氧造成的能量代谢障碍直接抑制细胞质膜上Na+-K+-ATP酶活性，使胞外K+浓度显著增高，神经元去极化，兴奋性氨基酸（excitatory amino acid ，EAA）在突触间隙大量释放，因而过度激活EAA受体，使突触后神经元过度兴奋并最终死亡的病理过程。,兴奋性毒性机制：两条（1）AMPA受体和KA受体过度兴奋引起神经细胞Na+内流，C1-和H2O被动内流，急性渗透性肿胀（2）NMDA受体过度兴奋引起持续的Ca2+内流，神经细胞迟发性损伤,环境、代谢毒素对脑的损害,风险因素: 包括毒品、药物、酒精或重金属中毒等，各种慢性代谢性或中毒性脑病。 铝,脑外伤和脑老化,轻度外伤者可不出现症状；中度外伤者可失去知觉；重度者可导致学习记忆严重障碍，乃至智力丧失 拳击手老年人（60 岁）脑血液供应减少，合成和分解代谢及对毒素的清除能力均降低，造成脑神经细胞死亡，认知功能降低。,（二）慢性全身性疾病,心血管系统病变，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，可通过减少脑血液供应等机制，继发性降低大脑功能而引起认知障碍。,（三）精神、心理异常,轻松、愉快、多彩的生活环境可促进实验动物大脑皮层的增长，使脑重量增加；不良的心理、社会因素，如负性生活事件、处境困难、惊恐、抑郁等均可成为认知障碍的诱因。 社会心理功能减退患者皮层萎缩 精神失常患者神经细胞数目减少，细胞体积变小,（四）人文因素的影响,受教育程度是最恒定的影响认知的因素,社会地位低下、经济生活状况较差与认知功能减退和痴呆发展有一定关系，女性高于男性。,认知障碍病因及发病机制,第三节 意识障碍,意识（consciousness)的概念 是人们对自身状态和客观环境的主观认识能力，是人类特有的反映客观现实的最高形式。,自我意识（人格意识）对主观自身状态的认识,周围意识（环境意识）对环境客观事物的认识,意识障碍(conscious disorder) 指不能正确认识自身状态和/或客观环境，不能对环境刺激做出反应的一种病理过程。 其病理学基础是大脑皮层、皮层下中枢（丘脑和脑干网状系统）的功能异常。,意识包括两方面内容,觉醒状态（意识清晰状态）-睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮层下中枢的功能意识内容-大脑半球介导的高级神经活动，包括定向力、感知觉、注意、记忆、思维、情感、行为等，能对自身和周围环境做出理性的判断并产生复杂的反应，属大脑皮层的功能。有一定的局限性（意识有一定的范围） 机体在觉醒状态基础上形成意识内容。,意识障碍通常同时包含有觉醒状态和意识内容两者的异常表现：觉醒状态异常（意识清晰度下降） 如嗜睡、昏睡、昏迷 意识内容的改变 如意识范围缩小朦胧状态；谵妄、精神错 乱，不能正确认识自己 意识障碍常常是急性脑功能不全的主要表现形式。,一、意识维持和意识障碍的脑结构基础,脑干网状结构、丘脑和大脑皮层在维持意识方面起着极其重要的作用，意识障碍的发生机制实质上就是网状结构-丘脑-大脑皮层系统发生器质性损伤、代谢紊乱或功能性异常的机制。,（一）脑干网状结构功能障碍,脑干网状结构是指在脑干内除界限清楚、机能明确的神经细胞核团和神经纤维束外，尚有纵横交错的神经纤维交织成网，网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体。 是保证大脑清醒状态的结构基础。其上行激动系统(ascending reticlar activating system， ARAS)与上行抑制系统（ascending reticlar inhibiting system， ARIS）之间动态平衡及其与大脑皮层的相互联系决定意识水平。,ARAS的投射纤维终止于大脑皮层广泛区域，主要维持大脑皮层兴奋性，维持觉醒状态和产生意识活动。ARAS在网状结构中多次更换神经元，通过的突触及牵涉的神经递质很多。 ARIS神经元发出的上行纤维走行与ARAS大体一致，其主要功能是对大脑皮层兴奋性起抑制作用。,（二）丘脑功能障碍,丘脑(thalamus)由许多核团组成，丘脑核团可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核，特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递各种特异性感觉信息。,非特异性丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层广泛部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层觉醒状态。,（三）大脑皮层功能障碍,清晰的意识首先要求大脑皮层处于适当的兴奋状态，这种适宜的兴奋性要有脑干网状结构上行激动系统的支持，还取决于大脑皮层本身的代谢状态，尤其是能量代谢状态。,二、意识障碍常见病因重症急性感染、颅脑非感染性疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、水电解质酸碱平衡紊乱、外源性中毒、物理性及缺氧性损害等,三、意识障碍的分类,（一）对周围环境的意识障碍1、以意识清晰度降低为主的意识障碍（1）嗜睡（2）意识混浊 （3）昏睡（4）昏迷,2、以意识的范围改变为主的意识障碍（1）朦胧状态： 意识范围缩小或狭窄，伴有意识清晰度水平的降低。意识活动集中于较狭窄的而孤立的范围以内，对这一范围以外的事物的感知判断有困难，可出现定向力障碍，片断的幻觉、错觉、妄想，攻击行为。,（2）漫游性（走动性）自动症： 这是意识朦胧状态的一种特殊形式。主要特点是在意识障碍中进行某种无目的性无意义的并与处境不相适宜的动作，清醒后丧失回忆。 如梦游症,3、以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊：对周围事物反应迟钝轻度 易被忽略，讲话不太流利，用词不当或思路不连贯，定向力不够准确中度 只能回答简单问题，回答问题不连贯，定向力差重度 只能讲简单的字和词，对周围事物漠不关心,（2）谵妄状态： 其特点为意识清晰度水平降低，产生大量的错觉和幻觉，以幻视为多。幻觉内容多为生动而逼真的、形象的人物或场面，多伴有紧张、恐惧的情绪反应和相应的兴奋不安、行为冲动、杂乱无章。言语不连贯，对周围环境定向可丧失，多在晚间增重。（3）精神错乱：对周围环境的认识障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力也减退，常有胡言乱语，兴奋躁动。,（二）自我意识障碍自我意识-个体对当前主观状态的确认 是人对自己存在的觉察，包括认识自己的生理状况（如身高、体重、体型等）、心理特征（如兴趣爱好、能力、个性等）以及自己与他人的关系（如自己与周围人相处的关系、自己在集体中的位置等）。,自我意识障碍,1、人格解体：是指自我和周围现实的一种不真实的感觉而言。觉得自己不是原来的自己，不属于自己或被异己操纵。2、交替人格：同一病人在不同时间内可以表现为两种完全不同的个性特征和内心体验，即两种不同人格，在不同的时间内可交替出现。主要见于癔病或精分3、双重人格：病人在同一时间内表现为完全不同两种人格。有的同一病人出现两种以上的人格，（多重人格），多见于精分4、人格转换：病人否认原来的自身，而自称是另一个人或称为某种动物，但未有相应的行为和言语的转变。主要见于癔病，也可见于精分,意识障碍可有以觉醒状态异常为主的表现，亦可有以意识内容异常为主的表现，但更多的是两者兼而有之。,谵妄(delirium)：以意识内容异常为主的急性精神错乱状态。常有睡眠-觉醒周期紊乱以及错觉、幻觉、兴奋性增高（如躁狂、攻击性行为等）为主的精神运动性改变等。,四、意识障碍的主要表现形式,精神错乱(confusion)：觉醒状态和意识内容两种成份皆出现异常，处于一种似睡似醒的状态，并常有睡眠-觉醒周期颠倒。,嗜睡：是最轻的意识障碍，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。,昏睡 (stupor)觉醒水平、意识内容均降至最低水平，强烈疼痛刺激可使病人出现睁眼、眼球活动等反应，但很快又陷入昏睡状态，病人几无随意运动，但腱反射尚存。是仅次于昏迷的较严重意识障碍。,昏迷(coma) ：指觉醒状态、意识内容、随意运动持续（至少6小时）完全丧失的极严重意识障碍，昏迷时出现病理反射，强烈的疼痛刺激偶可引出简单的防御性肢体运动，但不能使之觉醒。发生机制是大脑半球和脑干网状结构广泛的轴突损伤和水肿。,昏迷按程度分三个阶段,轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。,植物状态(vegetative state)：意识内容和觉醒状态分离。患者可有自主睁眼、眼球无目的活动等反应，显示出患者觉醒机制仍保存，但无任何认知、情感和有意义的反应，无完整的意识内容成份。见于大脑皮层广泛损伤，而脑干植物功能尚完整的状态。,意识障碍程度的评定,格拉斯哥昏迷评分(GCS):,昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；预后不良5-7分预后恶劣小于4分，罕见存活。,五、意识障碍的病因和发病机制,各种脑器质性病变、躯体疾病引起的脑中毒、各种精神疾病或病理过程均可通过各自不同的机制破坏脑干网状结构-丘脑大脑皮层对意识的正常调节功能，引起意识障碍。 中毒机制 损伤机制 压迫机制,急性脑损伤,脑中毒,颅内肿瘤,神经细胞轴突受损，细胞水肿,大脑皮层，脑干网状结构功能异常,能量代谢、神经递质、细胞膜异常,压迫脑脑干,直接破坏神经细胞,意识障碍,致病因素,（一）急性脑损伤,病因：,颅内弥漫性感染(脑炎、脑膜炎、脑型疟)广泛性脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤)蛛网膜下腔出血高血压脑病,（一）急性脑损伤,弥漫性炎症、水肿、坏死、血管扩张，导致急性颅内压升高、脑血管受压供血减少、脑干受压、上行网状激活系统功能受损。,机制：,（二）急性脑中毒,1内源性毒素损伤（1）神经递质异常 肝性脑病-乙酰胆碱合成减少，GABA增多 缺血、缺氧性脑病-谷氨酸耗竭、乙酰胆碱减少 （2）能量代谢异常 急性缺血缺氧性脑病-ATP减少、酸中毒、兴奋性氨基酸毒性、自由基等（3）神经细胞膜损伤 缺氧 、酸中毒,2. 外源性毒素损伤 苯二氮卓类-增强GABA能神经效应，大剂量引起意识模糊、昏睡巴比妥类-抑制多突触传递 镇静、催眠麻醉有机磷农药-抑制胆碱酯酶,（三）颅内占位性和破坏性损伤,外伤性颅内血肿、脑肿瘤、颅内局灶性感染 和肉芽肿 (如血吸虫、结核等)脑梗死、脑干梗死、脑出血主要机制：脑受压，特别是脑干网状结构受压；直接伤及脑干网状结构或引起大脑皮层广泛性梗死。,小脑幕裂孔疝：各种颅内占位性病变，包括弥漫性的脑损害，导致颅内压升高，使脑干移位、受压形成，可压迫网状上行激活系统引起昏迷。 某些精神性疾病，如癔症 、精神分裂症 ，可通过影响脑干网状结构和大脑皮层的代谢和机能，导致不同程度的意识障碍。,急性脑损伤,脑中毒,颅内肿瘤,神经细胞轴突受损，细胞水肿,大脑皮层，脑干网状结构功能异常,能量代谢、神经递质、细胞膜异常,压迫脑脑干,直接破坏神经细胞,意识障碍,致病因素,呼吸功能障碍,呼吸中枢受压 ：脑干受压引起呼吸节律和深度改变，引起通气不足，导致缺氧和CO2潴留；若延髓受压，可导致呼吸停止。肺部感染 ：会厌反射迟钝，咳嗽反射减弱，常使异物呛入气道，且气道清除能力下降；治疗需作气管插管、吸痰管、吸氧管等各种气道侵入式医疗、护理操作，使昏迷病人极易合并肺部感染。,六、意识障碍对机体的主要危害（重点）,水、电解质、酸碱平衡紊乱,在昏迷的整个病程中，各种水、电解质、酸碱平衡紊乱都可能出现如治疗使用脱水、利尿剂中枢的损害（如渗透压调节中枢，口渴中枢等）,3. 循环功能障碍,原发病因可导致脑灌流不足;继发性脑灌流不足（1）脑水肿、颅内压升高造成脑循环障碍、（2）缺氧、血管活性物质导致脑血管痉挛（3）继发性呼吸功能障碍引起脑缺氧等,4其它功能代谢障碍,