外周血管病诊治新进展

外周血管病诊治新进展,一 、下肢动脉硬化的非药物治疗,患者教育：认识危害及预防的重要性改善生活方式:1戒烟2控制体重，目标体重指数：18.5-22.9kg/m2；3调节饮食，低脂饮食，每日摄入饱和脂肪酸7%,胆固醇200mg步行锻炼：推荐锻炼计划3次/周，30分/次，每次锻炼时，都坚持行走直到疼痛极点，持续至少6个月足部保健：足部保持干燥，注意患肢保暖和预防外伤监测：定期就诊，监测病情控制情况,二 、下肢动脉硬化的药物治疗,控制危险因素,1 控制血压基本目标：140/90mmHg；心衰和肾功能不全患者130/85mmHg；糖尿病130/80mmHg2 调节血脂基本目标：LDL-C 3.4mmol/L(130mg/dl),立即饮食控制+药物干预3 控制糖尿病严格控制可预防微血管并发症，目标：血糖6.1mmol/L(110mg/dl)，糖化血红蛋白10cm）或多个部位病变的患者。,三 、下肢动脉硬化的血运重建,血运重建术的指征与方法,（一）下肢动脉硬化性疾病的介入治疗,适应症与禁忌症,AHA发布的外周血管疾病治疗指南对其诊断、治疗操作制定了严格的适应证，并将其分为四种类型：类：介入治疗的成功率很高，能够完全缓解患者的症状，能使血压降至正常：类：介入治疗可完全缓解或明显改善患者症状或使血压降至正常，但之后有可能进行血管旁路移植手术：类：病变广泛而严重，介入操作的成功率低，或与外科手术比，远期效果欠佳，但手术风险高或医院不具备手术条件而选择介入治疗；类：血管病变广泛，介入治疗作用有限，成功率低，远期预后差，但患者非常高危或不适于手术，可以尝试介入治疗,外周动脉临床分期：Fontaine分期与Rutherford分类法,下肢动脉硬化性病变介入治疗临床适应症,1 患侧下肢无脉搏，疼痛、皮肤苍白、间歇性跛行(4p);2 血管超声、导管/DSA提供完整的信息；3 狭窄/闭塞性外周血管病变患者出现：（1）Fontaine分级级以上临床症状；（2）DSA病变狭窄程度70%；（3）静息状态下跨狭窄压差10mmHg，或患侧动脉注射硝酸甘油100-200微克、或罂粟碱10-20mg后，跨狭窄压差10-20mmHg,髂动脉TASC分型及血运重建方式的选择,股、腘动脉TASC分型及血运重建方式的选择,髂、股动脉病变介入治疗方法,(1)经股动脉逆行穿刺法适用于非完全性闭塞，或闭塞段较短的病变，成功率高，操作简便，最为常用。技术要点：常规穿刺股动脉或盲穿股动脉将引导钢丝插送至胸腹主动脉段PTA或STENTING,(2)经对侧股动脉跨越（翻山)技术技术要点：主髂动脉分叉夹角45穿刺对侧髂动脉：将“眼镜蛇” 导管插送至病侧髂动脉，通过闭塞病变达远端换入PTA引导管/或直接PTA或STENTING,（3）经对侧股动脉跨越（翻山)技术+股动脉顺行穿刺,适用于主动脉与髂动脉夹角较小，预计球囊和支架不能通过”翻山“技术达到病变血管段者。技术要点：1 第1、2 步骤同前2 用较小的球囊预扩闭塞病变，使股动脉有血流通过，便于穿刺股动脉；3 逆行穿刺股动脉或盲穿，在”翻山“引导钢丝的指引下，将引导钢丝插送至主动脉；4 经病变侧径路行PTA或STENTING,(4)股动脉顺性穿刺路径,适应于股动脉中远端病变的技术要点：1.腹股沟向下穿刺股动脉。2.PTA/STENTING,病变部位与推荐的血管径路,（二）血栓闭塞性血管病综合介入治疗,病例1：间歇性跛行6月A、股动脉中远段闭塞B、指引钢丝穿过闭塞段,A、PTA后股动脉再通但管腔内充满血栓。先经导管注入25万单位尿激酶，再以2-3万单位/小时持续灌注。同时，持续静脉滴注肝素500u/h,B、经动脉内溶栓48h后造影所见C、经动脉内溶栓96h后造影所见,综合介入治疗方法,术前抗血小板聚集用药： 阿司匹林100mg/d； 抵克力得250mg 2/d3d；或波立维75mg 1/d，负荷量300mg；术中肝素抗凝： 肝素1mg/kg，ACT 200-300S术后抗血小板聚集用药： 阿司匹林100mg/d； 抵克力得250mg 2/d3月；或波立维75mg 1/d 3月,结 论,1 综合介入治疗狭窄性（闭塞性）外周血管病，手术成功率高，疗效肯定，安全性大，再狭窄率相对较低；2 血管支架可作为周围动脉狭窄性病变的常规治疗手段，但多发性大动脉炎再狭窄率较高；单纯PTA较适合于动脉硬化性病变，而多发性大动脉炎PTA残留狭窄程度较大，适宜植入支架，并可降低再狭窄率。,3 慢性血栓性闭塞性血管病，持续动脉内小剂量尿激酶溶栓安全有效，如结合球囊扩张成形术，必要时行血栓取栓术及内膜剥离术能显著提高介入治疗的成功率。4 正确选择动脉穿刺径路和插管途径是手术成功的重要影响因素。综合介入治疗的合理应用能有效提高比赛血管的再通率。,慢性下肢动脉闭塞征的手术治疗,根据TASC分型A型：介入B型：介入证据不足C型：手术,手术治疗原则,流入道和流出道的CLI，先强调流入道的治疗同时有流入道和流出道的CLI，如在流入道重建之后，仍存在问题应处理流出道,手术方式多样,髂股动脉球囊扩张支架植入术髂股动脉人工血管架桥术+支架植入术股股人工血管架桥术+支架植入术股腘人工血管架桥术+支架植入术腘胫（远端）大隐静脉架桥术腘胫、腓、足背动脉的大隐静脉或桡动脉架桥术,手术方式选择因人而异,微创技术结合旁路手术治疗下肢缺血,术中髂动脉支架+股腘动脉旁路术一次完成单侧髂股闭塞 髂支架+股腘旁路术双侧髂股闭塞 双髂支架+双股腘旁路术 单髂支架+股腘旁路术+ 股股腘旁路术,动脉瘤腔内修复术简介,颈动脉狭窄的介入治疗,颈动脉相关解剖,颈动脉狭窄治疗简介-1,末梢梗塞 斑块或血栓脱落动脉硬化 血流动力学因素 颈动脉分叉部,颈动脉狭窄治疗简介-2,1954年Eastcott等 颈动脉内膜切除术(CE)1980年Mullan和Kerber 颈动脉经皮腔内血管成形术（PTA）1986年批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入（PTAS） Dotter1969 年就用不锈钢支架进行了实验 1989-1990年Mathias 首先使用了 Wallstent支架行颈动脉植入术 Theron首先使用Streker支架 1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行颈动脉支架成形 术,1996年Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统2001-2002：Cordis, Boston相继推出脑保护装置,颈动脉狭窄治疗简介-3,颈动脉支架植入适应证,有症状的狭窄率50%；无症状的狭窄率70%；无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；无严重的动脉迂曲；无明显的血管壁钙化；,注意事项,手术前准备： 术前3-5天口服阿司匹林300mg/d或波立维75mg/d术后： 9周口服阿司匹林300mg/d或波立维75mg/d,病例2：M67Y 高血压15年，冠心病3年，反复发作TIA多次,病例5