研大考研2012年考研西医综合外科学冲刺重点知识点精-李睿02

2008-111.对该患者最可能的诊断是：BA.急性胃炎 B.胆源性胰腺炎 C.急性弥漫性腹膜炎 D.急性胆囊炎2008-112.对该患者的最佳治疗方案是：CA.禁食、胃肠减压、补液止痛 B.即刻急诊手术引流C.抗感染，体温超过38.5则手术引流 D.腹腔灌洗,解析：1、急性胰腺炎：诱因：胆石症/暴饮暴食后病史：腹痛伴恶心呕吐，向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位 可减轻（吐后不缓解）查体：肠鸣音弱，腹膜刺激征辅助检查：淀粉酶高（3倍；血6h开始 24h达峰、尿12h开始 ） CT（首选确诊）：胰腺水肿、胰周积液；胆石。治疗：胰腺炎：抗炎-手术清除坏死组织引流（38.5度）； 并发假性囊肿： 待2个月囊壁成熟后处理囊肿(6cm)和胆道,患者，男，55岁，昨天中午参加婚宴后下午开始腹痛，为持续性胀痛，牵涉到后背，伴恶心、呕吐。有胆囊结石病10年。查体：体温37.2 血压110/82mmHg，脉率108 呼吸24 Hb108，巩膜可疑黄染，上腹膨隆，全腹压痛，以左上腹为重，轻度肌紧张，肠鸣音1-2次/分。WBC11109，N80% 血淀粉酶1500，尿淀粉酶2200，B超显示胆囊多发结石，总胆管宽0.8cm 胰腺增大,边界不清,胰周有积液。,胰腺假性囊肿,2009-115、对该患者可能诊断是 CA、上消化道穿孔B、急性胆囊炎C、急性胰腺炎D、急性胆管炎2009-116、为进一步明确诊断，应做得检查是 AA、增强CTB、MRIC、腹部平片D、选择性血管造影,2009-117、2周后，病情稳定，体温不高，CT见胰体尾部增强不均匀，小网膜囊10cmX8cm液性包块。此时需做的处理是 DA、手术清创引流B、腹腔穿刺引流C、切除胆囊，总胆管探查引流D、继续保守治疗，2个月后处理囊肿和胆道,！慢性胰腺炎四联征：腹痛（最常见的临床表现）体重下降糖尿病（内分泌-胰岛素缺乏）脂肪泻（外分泌-胰液缺乏）！胰岛素瘤表现为： Whipple三联征！胃泌素瘤表现为： Zollinger-Ellison综合征！血管活性肠肽瘤（VIPoma）表现为： 水样腹泻-低胃酸-低钾（Verner-Morrison综合征）,胰头癌与壶腹周围癌的鉴别：ERCP,目前诊断肾癌最可靠的影像学方法是：A. B 超B. KUB 和IVU C 肾动脉造影D. CT 解析：腹腔：肝、脾、肾（肾上腺）、胰：首选确诊-CT； 胆：首选确诊-MRCP盆腔：前列腺、直肠：首选确诊-MRI,壶腹周围癌,胰头癌,胰十二指肠切除术（Whipple手术1）,胰腺癌和壶腹周围癌,胰十二指肠切除术（Whipple手术2）,胰腺癌和壶腹周围癌,门脉高压症 Portal Hypertension,2012年新大纲要求,解剖概要病因病理生理临床表现诊断和治疗原则,门脉高压症原因：（1）肝脏前（2）肝：窦、窦后（乙肝后肝硬化失代偿），窦前（血吸虫病）（3）肝后：布加特综合症（肝V阻塞）表现：脾大、亢（血库），侧枝（胃底、痔、附脐、腹膜后V丛），腹水,门静脉,门静脉位于两个毛细血管网之间门静脉无瓣膜 门静脉主干：由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成门静脉压力增高时出现的顺序是： 脾充血肿大-交通支扩张-腹水门静脉的4个交通支：“上下前后” 食管下段、胃底交通支；直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支；腹膜后交通支。 最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。未阻断的情况下，正常门静脉压力1324cmH2O门静脉压力增高时门静脉内径1.3cm门静脉占全肝血流量的70%75%（肝脏双重血供）,脾肿大,内镜检查,腹水,冠心病治疗“三部曲”,保守药物治疗介入治疗：单支局限病变搭桥手术治疗：三支病变,药物治疗,阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶和TXA2（血栓素A2），抑制血小板聚集氯吡格雷：通过抑制二磷酸腺苷（ADP）受体，抑制血小板聚集,药物治疗,介入治疗（PCI）,左前降支近端95狭窄 介入术后,冠状动脉旁路手术（CABG）,适应症：左主干；三支病变,分流术的特点降低门静脉的压力（增加侧枝）减少肝的灌注量 影响肝的营养 肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通 过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑 的能量代谢，引起肝性脑病，甚至昏迷,肝性脑病,前驱期（I期）：轻度性格改变和行为失常+扑翼样震颤昏迷前期（II期）：睡眠倒错和意识错乱+扑翼样震颤昏睡期（III期）：昏睡和精神错乱+扑翼样震颤昏迷期（IV期）：无扑翼样震颤,肝性脑病的治疗（外科）,肝昏迷继发脑水肿而致颅内压增高的说法不正确的是：A应用硫喷妥钠减少氧耗，防止脑水肿B降低体温至32-33 ，减少氧耗，防止脑水肿C过度换气减少CO2张力，脑血流量下降，颅内压下降D （肾衰）腹膜透析（干扰项）,断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高，保证入肝门静脉血流的增加，有利于肝细胞功能的改善；断流术针对门静脉循环系“胃脾区”，特别是胃左V高压的手术，止血作用即刻而确切；既控制破裂出血，又保持肝的血供。,男性，43岁，因食管静脉曲张，2个月前发生上消化道出血，经胃镜检查证实为食管静脉曲张，既往有乙型肝炎病史。目前肝功能有轻度损害，应选择哪个术式，既能预防食管曲张静脉再出血，又对肝功能影响最小：A、脾肾静脉分流术B、肠系膜上静脉-下腔静脉分流术C、脾切除+贲门周围血管离断术D、脾切除术,患者因胃镜下见曲张V表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血行贲门周围血管离断术时，需离断的血管中不包括：A.胃冠状静脉B.胃短静脉C.胃网膜右静脉D.胃后静脉E.左膈下静脉注：结扎切断高位食管支和异位高位食管支是断流术的关键,TIPS-transjugular intrahepatic portosystemic shunt （经颈V肝内门体V分流术） （TIPS 1个适应证 3个优点 1个缺点）！TIPS的适应证是：肝功能差(黄疸和腹水)不宜行手术的曲张V破裂出血病人！TIPS的优点是：A、显著降低门静脉压力 B、 控制出血 C、 使腹水消失 ！TIPS的缺点是：肝性脑病,患者，男，60岁，乙肝肝硬化10年，曾间断黑便，进来出现轻度黄疸和少量腹水，2天前大量呕血。经用止血药和生长抑素及三腔二囊管压迫，血压稳定，脉率90 Hb80，在第24小时及48小时2次放松三腔二囊管牵引仍有出血1、此时应考虑患者是 （B）A、食管静脉曲张破裂出血 B、胃底静脉曲张破裂出血C、门脉高压性胃病出血 D、溃疡病出血,2、对此患者最适宜的治疗方法是 （D） A、急诊分流 B、急诊断流 C、经食管曲张静脉套扎 D、TIPS解析：由于出血量大，基本可排除溃疡病出血和门脉高压性胃病出血，因两者出血量一般不超过500ml。本例食管胃底曲张静脉破裂出血的可能性大。三腔管可压迫整个食管中下段，压迫止血效果确切，本例三腔管2次放松牵引管仍有出血，考虑胃底曲张静脉出血的可能性较食管的大，因为三腔管不能将胃底全部压迫，止血效果差。,布-加综合征,（1）布-加综合征诊断要点：“一大”：肝脾瘀血性肿大-肝内V阻塞“一曲 黑”：双侧下肢静脉曲张，下肢皮肤色素沉着-下腔V阻塞“二多”：中青年发病多、男性发病多“二查”：筛查-肝脏彩超、“金标准”-下腔静脉造影（2）布-加综合征治疗要点（首选介入）：A型：局限性下腔静脉阻塞：球囊扩张+支架植入（介入）B型：弥漫性下腔静脉阻塞：肠系膜上V与右心房转流术C型：肝内静脉阻塞：门体分流术,布-加综合征诊断要点,布-加综合征治疗要点,定义：正常组织进入非正常部位病因：（1）腹壁强度降低（2）腹内压增加,腹外疝EXTERNAL HERNIA,腹外疝的病理组成,疝门:也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱处。命名依据。疝囊:壁腹膜，分颈、体、底三部。疝内容物:疝内容物小肠最多见。其次是大网膜(最常见的难复性疝内容物)。疝外被盖,病理解剖,Hernial orifice（疝门，疝环）Hernial sac（疝囊） 疝囊颈 疝囊体 疝囊底Hernial contents（疝内容）Hernial coverings（疝外被盖）,疝囊（ Hernial sac ）,a neck（疝囊颈）,a body（疝囊体）,a fundus（疝囊底）,peritoneum（壁腹膜）,腹外疝,绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；体检:疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；急性机械性肠梗阻症状; 绞窄:疝外被盖炎症(红肿)脓毒症。,男性，50岁，右阴囊可复性肿物14年，不能还纳1天，伴呕吐，停止排气排便。查体：心率108次分，血压150105 mmHg，右阴囊肿大，压痛明显，腹膨隆，肠鸣音亢进，白细胞14109L，中性85。对该患者的最佳处理是：A立即剖腹探查 B急诊室留观C止痛，抗炎 D胃肠减压，择期行修补术 E急作腹股沟疝探查，并作肠切除准备解析：肠梗阻（病史：痛吐胀停，查体：肠鸣音亢进）：嵌顿疝阴囊局部红肿热痛+心率快，血象高、中性粒分属高：绞窄可能性大,斜疝(indirect inguinal hernia)与直疝的区别：（年、途、形、回、精、动、嵌）,右侧腹股沟斜疝,直疝三角,海氏三角:外侧边:腹壁下动脉内侧边:腹直肌外缘底边:腹股沟韧带,3、临床意义：疝囊高位结扎或修补时避免将正常的器官当做疝囊壁打开损伤。修补时宜将滑疝变成可复性疝再进行修补。膀胱多见。,滑疝,1 滑疝：内脏器官成为疝囊壁的一部分。多见于右侧。 滑疝因疝块不能完全还纳，所以常有消化不良和便秘的症状。属于一种难复性疝。,*（逆行性嵌顿疝或Maydl疝）：不仅检查疝囊内肠袢的活力，还应检查腹腔内的中间肠袢是否坏死。,疝囊内肠袢,腹腔内的中间肠袢,！ Richter疝 ：嵌顿的内容物为肠管壁的一部分 Littre疝 ：嵌顿的内容物为Meckel憩室！需紧急手术治疗的疝是：A、易复性疝B、难复性疝C、嵌顿疝D、绞窄疝！单纯高位结扎疝囊不需行疝修补术的腹股沟疝有： 半岁以内的婴幼儿疝（自愈）、绞窄性疝（感染）,四种修补方法的区别,:（前壁最常用）上下壁在精索前缝合，精索在原位:（后壁最常用）上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下:上下壁在精索后缝合，将腹外斜肌腱膜也在精索后缝合，精索在皮下不适合儿童及青少年，可影响精索发育:（股疝最常用）上壁和耻骨梳韧带在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下(同),Bassini,腹股沟韧带,联合肌腱,精索,McVay,腹股沟韧带,联合肌腱,精索,耻骨梳韧带,疝的手术步骤,1、高位结扎疝囊,内环,扩大,2、内环成型,修补腹横筋膜,Shoudice Method,3、修补,成型,Bassini method,腹股沟韧带,联合肌腱,缝合腹外斜肌腱膜,4、外环成型,09-177、成人疝修补手术成功的重要环节有： A、高位结扎疝囊B、关闭疝门C、加强或修补腹股沟管管壁 D、修补外环口解析：只要将腹股沟管内环口关闭，即使外环口不加任何处理，疝内容物由于缺少了向外突出的路径，也不可能突出体表，因此外环口无需修补。,疝的其他常考知识点右侧斜疝多，右侧睾丸下降晚，鞘状突闭锁较迟男多于女儿童斜疝虽易嵌顿但不易绞窄股疝好发于中年妇女，易嵌顿，治疗最常用McVay切口疝最常见于经腹直肌纵切口切口疝常见的病因为感染50%,哪种腹外疝发生肠管壁疝的机会最多:A 斜疝B 直疝C 股疝D 脐疝E 白线疝,胃十二指肠疾病的外科治疗,胃十二指肠溃疡并急性穿孔,胃小弯、球部前壁溃疡病史化学性腹膜炎细菌性腹膜炎突发性、剧烈刀割性、持续性、转移性（先上腹，再满腹）腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小立位腹部平片：膈下游离气体影*拍片子（左侧卧位腹平片、坐位/半卧位胸片）,气 腹 征,右侧膈下游离气体， 呈新月形透亮区， 上方线条影为膈肌， 下方为肝脏影,治 疗,（轻保、重补、不轻不重胃大切）非手术：适用于空腹穿孔、症状轻、腹膜炎较局限。手术：单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上、腹腔内感染严重。胃大部切除术:穿孔时间在8h以内、腹腔内感染较轻。,李某、男、48岁，中上腹疼多年，一周来疼痛加重，剧烈疼痛2小时。餐后4小时。腹平、无肠形，全腹板样腹，压疼、反跳疼严重，以剑下偏右更重，生命体征平稳。血常规 WBC10000，尿常规无红血球，尿淀粉酶256U。既往有慢性胃痛史多年，平素嗜烟、1包/天，酒2两Bid，近1周tid。1、诊断 ：急性弥漫性腹膜炎，（ ）？ A、高位阑尾炎穿孔 B、急性胰腺炎 C、泌尿系结石 D、溃疡病穿孔2、治疗 ： A、急诊阑尾切除术 B、胃穿孔修补术 C、经尿道输尿管镜碎石术 D、胃大部切除术,女性，16岁，突发腹痛2天，腹痛初位于剑下，后转至右下腹，继而出现全下腹痛，腹痛剧烈，查体：体温39度，下腹压痛、反跳痛、肌紧张，无包块，血白细胞18.8109/L。1. 给出初步诊断：A. 溃疡病穿孔 B. 阑尾炎穿孔C. 泌尿系结石 D. 急性胰腺炎2.急诊手术后4天，出现便频，里急后重，多为粘液便，最可能的病因是：A. 急性肠炎 B. 细菌性痢疾C. 直肠癌 D. 盆腔脓肿,十二指肠溃疡并瘢痕性幽门梗阻,临床表现：腹痛、腹胀：上腹呕吐：常发生在晚间或下午 量大（10002000ml） 呕吐物为隔夜宿食， 腐败酸臭味，不含胆汁， 吐后自觉胃部舒适,体 检：上腹隆起，胃型和蠕动波，振水音（+）诊 断：长期溃疡病史和呕吐特征X线钡餐检查： 胃扩大、张力低、钡剂残留24小时,治 疗,为手术的绝对适应征术前准备： 禁食、胃肠减压、温盐水洗胃减少胃组织水肿 纠正贫血和低蛋白血症 纠正脱水和低钾低氯性碱中毒（干扰项-应用广谱抗生素）手术方式：十二指肠球部溃疡 幽门梗阻：毕II式、迷走神经切断+胃窦部切除术/胃空肠吻合术（全身情况差 老年人）胃酸低 幽门梗阻（全身情况差 老年人）：胃空肠吻合,下列关于结肠患者术前准备的叙述，错误的是：A 术前2日进流食B 术前12-24h行肠道灌洗C 口服泻药和肠道抗生素D 抗肿瘤药物灌肠注：1.术前准备：术前2日进流食+肠道排空（灌肠+口服泻药）+口服肠道抗生素。(术前4点)2.术中：肠腔化疗，灌注5-FU。(术中1点）,以下哪项是胃大部切除术后早期并发症：A、胃排空障碍B、碱性反流性胃炎C、残胃癌D、倾倒综合征,男性，25岁，因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术，术后顺利恢复进食。第8天，在进半流食鸡蛋时，突然出现频繁呕吐，胃液内含胆汁和食物下列治疗中，以下说法错误的是：A禁食、胃肠减压 B输液 C肌注新斯的明 D紧急手术治疗,解析：胃大部切除术后拔除胃管后顺利恢复进食，第8天后在进半流食时突然出现频繁呕吐 ，首先考虑诊断胃排空障碍。同时术后一周左右为吻合口水肿高峰期。 鉴别机械性梗阻首选上消化道造影。胃排空障碍多数病人经保守治疗能好转，包括禁食、胃肠减压，营养支持（输液），给予胃动力促进剂（如肌注新斯的明） 等。,胆汁,食物,毕二式胃大部切除术后梗阻 (食物、胆汁),患者，男，35岁。6天前因溃疡病出血行毕式胃大部切除术，2天来上腹胀满，进食后半小时尤甚，常恶心、呕吐吐出胆汁样液体，量较多，不含食物，呕吐后症状缓解。查体：轻度脱水上腹略饱满，轻度压痛。最可能的诊断是A吻合口梗阻 B输入襻梗阻 C输出襻梗阻 D倾倒综合征,胃大部切除术后远期并发症,1碱性反流性胃炎 临床主要表现为，上腹烧灼感、呕吐胆汁、体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。2倾倒综合征 根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型：早期倾倒综合征：发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起周围循环血容量减少有关。消化及循环系统。晚期倾倒综合征：在餐后24小时出现症状，由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征。,Billroth 式胃空肠吻合,胃-空肠Roux-en-Y吻合,距Treitz1015cm,距此吻合口以下4560cm,! 残胃癌在胃大部切除术后5年! 远/近端切缘距离肉眼可见的肿瘤边缘大于5cm! 化疗药以5-FU为基础，ECF方案包括表阿霉素、顺铂、5-FU! 进展期胃癌至少应作D2根治术, 应至少检查15个淋巴结,胃 癌,胃癌淋巴结分组,贲门右左小大弯;幽门上下胃左肝;腹腔动脉;脾门 干;肝蒂 胰头 系膜根;结肠中 腹主旁1 贲门右 2 贲门左3 胃小弯 4sa 胃短 4sb胃网膜左 4d胃网膜右 5 幽门上 6 幽门下7 胃左 8a 肝总动脉前 8p 肝总动脉后9 腹腔动脉 10 脾门11p 脾动脉近侧 11d 脾动脉远侧 12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结12p肝十二指肠韧带内沿门静脉淋巴结13 胰头后 14v 肠系膜上静脉 14a 肠系膜上动脉15 结肠中动脉 16 腹主动脉,进展期远端胃癌，行D2远端胃大切的手术范围：A、胃大切的切断线距肿瘤肉眼边缘5cm以上；B、切除胃的3/44/5，切除大小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜；C、清扫胃窦部癌的第一二站淋巴结；第一站：第二站：-乘坐1路车去798玩，在第二站下车D、重建消化道：BillorthI或II式。,下列哪些恶性肿瘤切除后无需行淋巴结清扫术：A、右半结肠癌B、GISTC、胃癌D、直肠癌,胃肠间质瘤 (GIST) Gastrointestinal stromal tumor,定义独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，属于消化道间叶性肿瘤不是平滑肌瘤或神经源性肿瘤具有特殊的免疫组化特点,GIST最终确诊：病理态+形免疫组化CD117（c-KIT）和CD34为其重要标志物手术治疗：为主要治疗方法局部切除不作淋巴结清扫（极少发生淋巴结转移）,结直肠及肛管疾病,（1）演变：正常粘膜-直肠绒毛状腺瘤-直肠癌（2）大体分型：溃疡型：直肠（3）转移途径：直接浸润：纵向（2cm），环周（一圈1.5-2y），深层（上段直肠癌穿透浆膜）淋巴转移：最主要的途径血行转移：肝种植播散,直肠癌,1、Dukes分期： A期 仅限于肠壁内未穿出深肌层，无淋巴结转移 B期 癌肿侵犯浆膜层或浆膜外，无淋巴结转移 C期 有淋巴结转移： C1期：结肠壁及结肠旁淋巴结转移； C2期：系膜及系膜根部淋巴结转移 D期 远处转移2、预后（根治术后）：DukesA,B,C期5年生存率分别为80%，65%，30%,Dukes分期与预后,结肠癌Dukes分期,Carcinoma in situ,Middle layer tissue,Beyond colon wall,lymph nodes,Liver-lung metastases,T,T,T,T,N,N,N,M,下列关于结肠患者术前准备的叙述，错误的是：A 术前2日进流食B 术前12-24h行肠道灌洗C 口服泻药和肠道抗生素D 抗肿瘤药物灌肠注：1.术前准备：术前2日进流食+肠道排空（灌肠+口服泻药）+口服肠道抗生素。(术前4点)2.术中：肠腔化疗，灌注5-FU。(术中1点）,患者，75岁。肠梗阻5天急行手术探查，术中发现结肠脾曲癌致结肠梗阻，无转移征像，横结肠扩张、水肿。恰当的手术方式是AA横结肠造口术、二期左半结肠切除B左半结肠切除、横结肠乙状结肠吻合术C肿瘤切除、横结肠造口术D横结肠、乙状结肠恻恻吻合术,解析：右侧中毒（+肿块）、肠腔大，粪便较稀、肿块型、1期切除病变左侧梗阻（+血便）、肠腔小，粪便粘稠成型、浸润型、1期造瘘（肠壁水肿），2期切除病变,A、贫血、乏力、腹部肿块B、肠梗阻、排便习惯与粪便性状改变C、两组均有D、两组均无1、右侧结肠癌常有的临床表现：A、贫血、乏力、腹部肿块2、左侧结肠癌常有的临床表现：B、肠梗阻、排便习惯与粪便性状改变（最早出现的症状，腹泻、便秘、便血）,（4）临床表现：1. 直肠刺激症状： 便频而少，排便习惯改变；伴下坠感，伴里急后重。2. 癌肿破溃感染症状： 大便表面带血（最常见），粘液脓血便。3. 肠壁狭窄症状： 大便变形变细，严重时出现低位肠梗阻的症状。（5）诊断：1. 直肠指检：首选。2. 结肠镜检查：确诊。3. 影像学检查：MRI（影像学确诊首选）。,直肠癌,（6）手术治疗：1.经腹直肠癌前切除术（Dixon）：适用距齿状线5cm以上的直肠癌，远端切缘距癌肿下缘2cm以上，直肠在腹腔内与乙状结肠吻合。2.腹会阴联合切除，永久性乙状结肠造口术（Miles）： 适用距齿状线5cm以内的直肠癌。,直肠癌,3. 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。 全直肠系膜切除术 (TME) ：直视下准确地沿盆腔脏、壁层筋膜之间平面锐性分离，将左右腹下N内侧的脏层筋膜，及其包裹的恶性肿瘤和直肠系膜（直肠周围的脂肪、血管、淋巴及连接组织 ）完全切除，直至肛提肌水平；直肠癌系膜切除范围达原发肿瘤远端5cm。,直肠癌,（7）综合治疗：1. 辅助放、化疗： 上段直肠癌（腹膜反折以上有浆膜）-辅助化疗； 下段直肠癌（腹膜反折以下无浆膜）-新辅助放化疗，辅助放化疗。化疗指征：淋巴结转移；危险因素：突破浆膜层（T3）、 低分化肿瘤、脉管浸润、肠梗阻或穿孔、淋巴结检测12个、切缘阳性化疗方案：FOLFOX6：奥沙利铂、5-FU+亚叶酸钙（CF） （5-FU的增效剂）2. 靶向治疗：西妥昔单抗（爱必妥）：表皮生长因子受体(EGFR)的单抗，K-ras基因野生型。贝伐单抗（阿瓦斯汀）：血管内皮生长因子（VEGF）的单抗。,直肠癌,男，54岁，临床诊断左半结肠癌伴结肠不完全性肠梗阻，开腹探查见结肠环形狭窄，周围淋巴结肿大融合，肝左叶有2cm转移结节（病理证实），术中B超未见肝脏其他转移灶，治疗为：A、左半结肠切除+肝动脉插管B、左半结肠切除+左肝外叶切除C、横结肠造楼D、立即关腹，不做手术,肠套叠,48h ；肠坏死；复位后出现 腹膜刺激征及全身情况恶化。,家族性腺瘤性息肉病Familial Adenomatous Polyposis, FAP：常染色体显性遗传，5号染色体长臂上的APC基因突变。其特点是：婴幼儿期并无息肉，常开始于青年时期， 癌变的倾向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。 病理上为管状（多见）、绒毛状（易恶变）。注：直肠腺瘤与直肠癌密切相关，其中以家族性腺瘤病及绒毛状腺瘤关系更为密切，属癌变率最高的腺瘤。治疗：手术是治疗的主要方式：全结肠切除，回肠直肠吻合术。,家族性腺瘤性息肉病（结直肠内生长成百上千个 腺瘤性息肉）,正常的结肠粘膜,Pentz-Jeghers综合症（色素沉着肠息肉综合征）：常染色体显性遗传。临床表现：黑色素斑：口周。胃肠道多发息肉：小肠最多，结直肠次之，胃最少。病理上为错构瘤。恶变者罕见。治疗：口腔色素无需治疗；范围广泛，无法根治，并发肠道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术，当然手术的目的只是为了解除大出血、肠套叠，而不是根治术。,腹部损伤,小肠破裂：腹膜受到化学性刺激重，高度肌紧张 “板状腹”，腹痛剧烈，但腹腔细菌污染并不严重，如及时处理（I期肠切除吻合），预后良好。 结肠破裂：较小肠为低。腹膜受到刺激不明显，轻度肌紧张，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理（I期肠造瘘，II期肠切除吻合），预后恶劣。,在腹膜反折之上，与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重；如在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。治疗： 上段破裂：直肠修补加乙状结肠造口术； 下段破裂：充分引流破裂口周围间隙加乙状结肠造口术。,直肠破裂,下段直肠破裂,肠梗阻&肠扭转,患者出现剧烈阵发性腹痛，约数分钟1次，无排气。查体：腹部膨隆，压痛（+），可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进呈金属音调。最可能的诊断是：A血管性肠梗阻 （绞窄性） B麻痹性肠梗阻 （炎症-动力性）C. 痉挛性肠梗阻 （铅中毒-动力性） D机械性肠梗阻 （粘连性）,解析：机械性肠梗阻：病史：痛（阵发性绞痛）、吐、胀、停查体：肠鸣音亢进X线 ：液气平,绞窄性肠梗阻Strangulated intestinal obstruction,腹痛发作急骤，呈持续性病情发展快，休克出现早腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、 白细胞计数增高）腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢出血表现(吐、便、腹腔）积极非手术治疗无效腹平片：孤立胀大肠袢不随时间改变位置,机械性肠梗阻与动力性的主要区别在：B A.有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气 B.有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化 C.呕吐是否剧烈且频繁 D.有无休克 E.有无酸碱失衡、电解质紊乱,!小肠扭转、高