骨肿瘤与肿瘤样病9

1,骨骼肌肉系统,2,骨肿瘤与肿瘤样病变,3,时 数：4学时目 的：了解骨肿瘤的临床及影像学表现，掌握常见骨肿瘤的典型影像学特征，争取对恶性骨肿瘤的早期正确诊断，延长病人生命。 重 点：良恶性骨肿瘤的诊断与鉴别诊断 。 难 点：恶性骨肿瘤的影像学观察 。授课内容：,4,掌握、熟悉和了解的知识点,1.掌握常见骨良性（骨巨细胞瘤）及恶性骨肿瘤（骨肉瘤、骨转移瘤）的影像学表现；掌握良性与恶性骨肿瘤的影像学鉴别点2.熟悉骨囊肿的影像学表现3.了解骨肿瘤的影像学表现与病理组织学联系,5,学习难点,1.良性和恶性骨肿瘤的影像学表现及鉴别2.不同类型骨转移瘤的影像学诊断,6,一、概述,骨肿瘤与瘤样病变在临床、病理和影像学表现复杂多变；大多数病例影像学表现缺乏特征性，需结合临床和病理检查才能作出正确诊断。,7,（一）范围和分类骨肿瘤与瘤样病变包括原发性骨肿瘤（良性和恶性），继发性骨肿瘤（转移瘤、良性变恶性肿瘤等）和瘤样病变。原发性骨肿瘤包括骨基本组织(骨、软骨和纤维组织)发生的肿瘤和骨附属组织(血管、神经、脂肪和骨髓)发生的肿瘤。以及特殊组织来源的肿瘤(如脊索瘤)和组织来源未定的肿瘤(如骨巨细胞瘤)。,8,继发性骨肿瘤包括恶性肿瘤的骨转移和骨良性病变的恶变。瘤样病变是指临床，病理和影像学表现与肿瘤成分相似而并非真性肿瘤，但也具有骨肿瘤的某些特征如复发和恶变的一类疾病。如骨纤维异常增殖症和畸形性骨炎等。 对于骨肿瘤至今尚无统一的分类方法，本书采用的分类法是在国内外常用的分类基础上，据肿瘤的组织来源依次排列并略有补充。,9,（二）临床表现： 骨肿瘤诊断需结合临床资料，应注意：发病率发病年龄、性别、部位症状与体征实验室检查对骨肿瘤定性诊断有参考价值。,10,1.发病率 良性骨肿瘤中骨软骨瘤多见，次为骨巨细胞瘤、软骨瘤和骨瘤; 恶性骨肿瘤以转移瘤多见。 根据国内统计，原发性骨肿瘤和肿瘤样病变，其中良性肿瘤约占48.54%，恶性肿瘤约占40.69，瘤样病变约占10.87%。,11,在原发性恶性骨肿瘤中以骨肉瘤最多见，在依次为软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤和尤文氏瘤。,12,2.年龄和性别：多数肿瘤有相对年龄分布规律性。婴儿期以神经细胞瘤骨转移较常见少年期以尤文瘤多见青年期以骨肉瘤、骨瘤、骨软骨瘤和成软骨细胞瘤多见40岁以上以骨转移瘤、骨髓瘤和软骨肉瘤多见发病男性多于女性，比率约1.6：1,13,3. 症状与体征良性肿瘤少有疼痛，恶性者疼痛常为首发症状，且常为剧痛，夜间更明显。良性者肿块边界清楚，无明显压痛及局部皮肤改变；恶性者肿块界限不清，皮温升高，血管扩张充血，邻近关节常有活动受限。良性肿瘤病程长，健康状况好；恶性骨肿瘤病程短，病变进展快，晚期可出现恶病质。,14,4. 实验室检查良性骨肿瘤者的血、尿和骨髓检验均正常恶性者常有变化。如尤文氏瘤可有WBC总数升高；多发性骨髓瘤及广泛骨转移瘤可有贫血、血尿酸、血钙及血磷增高，骨髓瘤尿中可出现本-周氏蛋白等。,15,表 （1）骨肿瘤的分类,16,表 （2）骨肿瘤的分类,17,表 （3）骨肿瘤的分类,18,（三）影像学诊断 骨肿瘤的影像学检查在诊断中占重要地位，它不仅能显示肿瘤的准确部位、大小、邻近骨和软组织的改变以及肿瘤的侵犯范围，对多数病例还能判断其为良性或恶性、原发性或转移性。这对确定治疗方案和估计预后非常重要。影像学检查对骨肿瘤良恶性的判断准确率较高，但由于骨肿瘤的影像学表现具有多样性。恒定的典型征象不多。因而确定肿瘤的组织类型在多数情况下仍较困难。,19,正确的诊断有赖于临床、影像学表现和实验室检查的综合分析，最后还需同病理检查结合才能确定。 对骨肿瘤影像诊断的要求是：判断骨病变是否为肿瘤；如是肿瘤，判断是良性还是恶性，是原发性肿瘤还是转移性肿瘤；肿瘤的侵犯范围；推断肿瘤的组织学类型。重点在于判断肿瘤的良恶性，如属恶性肿瘤，应及时治疗以提高生存率和改善患者生活质量。,20,在观察骨肿瘤的影像时，应注意发病部位、病变数目、骨质变化、骨膜增生和周围软组织变化等。有助于对骨肿瘤的诊断及鉴别诊断，特别是对良恶性骨肿瘤的鉴别。,21,1、发病部位：不同骨肿瘤有其一定好发部位。 *骨巨细胞瘤：好发长骨骨端。*骨肉瘤：好发长骨干骺端。*尤文氏肉瘤：好发于长骨骨干。*骨软骨瘤：好发于长骨骺线附近。*骨髓瘤：好发于扁骨和异状骨。2、病变数目： *原发性：多单发。*骨髓瘤及转移性骨肿瘤：常多发。,22,3、骨质变化： 多数为破坏，部分可见骨质增生。 （1）骨质破坏 *良性：多引起膨胀性、压迫性骨质破坏，与正常骨界限清楚，边缘锐利，破坏连邻近皮质多续完整。*恶性：则为浸润性骨质破坏，边缘模糊不规则，界限不清，骨皮质较早出现破坏，肿瘤易破坏骨皮质侵入周围软组织形成软组织肿块影。,23,（2）骨质增生： 可为生长慢的骨肿瘤引起邻近骨质的成骨反应，见于良性或恶性程度较低的肿瘤，在破坏区周围出现骨质增生。 另一种为肿瘤组织自身的成骨，即肿瘤骨的形成。，见骨呈毛玻璃状、斑片状、放射针状或骨皮质硬化。常见骨肉瘤。,24,4、骨膜增生：*良性：一般无骨膜增生，或病理骨折后出现。*恶性：常有不同形式的骨膜增生，且骨膜新生骨又可被肿瘤破坏，仅在肿瘤边缘区保留少量增生骨膜，呈三角形，称骨膜三角（Codman三角），或称袖口征、帽檐征。对恶性骨肿瘤较有特征性。,25,5、周围软组织变化：*良性：软组织多无肿胀，可被肿瘤推移。肿瘤较大时，可见局部肿块，但其边缘与周围软组织界限清楚。*恶性：常侵及软组织形成肿块，并与周围软组织界限不清，肿块内可有瘤骨密影。,26,总结良性骨肿瘤的特点：生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引起压迫移位，无转移；呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清晰，边缘锐利，骨皮质变薄，膨胀，尚连续；无骨膜增生，病理骨折后可出现骨膜增生，增生的骨膜不被破坏；软组织多无肿胀或肿块，如有肿块，边缘与周围组织界限清楚。,27,总结恶性骨肿瘤的特点：生长迅速，易侵及邻近组织、器官，可有转移；呈浸润性骨质破坏，病变区与正常骨界限模糊不清晰，边缘不规整；可出现不同形式的骨膜增生，增生的骨膜可又被肿瘤侵犯破坏，仅在肿瘤边缘残存少量三角形增生骨膜；易侵犯周围软组织形成肿块，分界不清楚。,28,二、常见骨肿瘤,29,是较多见的成骨性良性骨肿瘤，在良性骨肿瘤的发病率仅次于骨软骨瘤。此肿瘤起源于骨膜内层或骨内膜，只见于膜内成骨的骨骼。 向骨外突出生长之肿瘤，表面坚硬覆有骨膜，切面与骨组织相似 向骨髓腔生长者，与正常骨质无明显分界，只有密度不同。,（一）骨瘤（省略）,30,【病理与临床】 致密型骨瘤为致密板层骨构成，骨质坚硬如象牙。 疏松型骨瘤为板层骨和编织骨构成，松质骨占多数或全为松质骨。 混合型是两者成分均存在,31,骨瘤可发生于任何年龄组，其中以ll岁-30岁最多。肿瘤常发生于儿童时期，但多于成年后才开始出现症状，男性多于女性。骨瘤可在观察期内长期稳定不增大或缓慢增大。较小的骨瘤可无症状，较大者随部位不同可引起相应的压迫症状。 好发部位依次为颅骨、面骨、下颌骨，其中以额窦多见，次为筛窦、眼眶等,32,【临床表现】 肿块： 向外突出生长的肿瘤，可见到局部畸形及触到骨性肿物； 压迫症状： 多是向颅内生长的骨瘤，可有头晕、头痛、癫痫、颅内高压；额窦、筛窦骨瘤，可有头痛及继发性炎症；眶内骨瘤 眼球突出、视力下障、运动障碍。,33,【影像学表现】 X线：1颅骨骨瘤： 多为致密骨型，少数为疏松型。 单发多见外生性的，位于颅骨表面，呈圆形、类圆形密度均匀致密的小骨性突起，基底与颅外板或骨皮质相连，位于颅内板生长的，板障增宽，内板可受压，但不引起板障膨胀及破坏，肿瘤可向颅内突入，但很少跨越骨缝。,34,35,36,37,头顶骨骨瘤与正常对比 女48岁,38,【X线表现】2副鼻窦骨瘤：多见于额窦及筛窦，且多为致密型。常为单发，圆形、类圆形或分叶状，可有蒂，密度均匀，边缘光滑；肿瘤较小时可无症状，长大可充满窦腔，引起阻塞性鼻窦炎，甚至可使窦壁隆起，形成畸形。,39,CT: 影像表现基本于X线表现相似。MRI： 致密型骨瘤可为边缘光滑的低信号或无信号影，信号强度与邻近骨皮质信号一致。,40,【诊断与鉴别诊断】 骨瘤经X线检查都可确立诊断。发生于解剖复杂部位者可经CT确诊。一般不需要MRI检查。骨瘤需与以下病变鉴别：1.骨岛(bone island) ： 是正常松质骨内的局灶性致密骨块。它是软骨内成骨过程中次级。骨小梁未被改建吸收的残留部分。X线片上表现为位于骨内的致密影，密度类似于骨皮质。边缘清楚但不锐利，常可见有骨小梁与周围正常小梁相连。,41,2.骨软骨瘤 ： 发生于软骨内成骨的骨骼，多自干骺端或相当于干骺端的部位背离关节面方向向外生长。其基底部由外围骨皮质和中央松质骨构成，二者均与母体骨相对应结构相.连续。3.骨旁骨肉瘤 ： 好发于中年，多见股骨远端后侧。肿块多无软组织成分，一般较大，密度高呈象牙质样，也可呈发髻样致密影，肿块外形可不规则，边缘多不光滑锐利。骨性肿块有包绕骨干的倾向，与骨皮质相连或两者间可有一透亮向隙。有的病例骨皮质和髓腔可受侵犯。,T1WI,T2WI,颅骨骨瘤（图）,鼻窦骨瘤（图）,44,（二）骨样骨瘤 P.558-559,骨样骨瘤(ostcmoid ostcoma)是良性成骨性肿瘤，据国内统计，骨样骨瘤占骨良性肿瘤的1.66%，发病率较国外低。,45,【临床与病理】 本病原因不明，肿瘤组织主要是新生骨样组织及不典型的骨组织，肿瘤本身称为瘤巢，呈放射网状排列。并伴有不同程度的钙化。新生的骨质不会变为成熟的板层骨，为与骨瘤不同的形态特点。瘤巢周围由增生致密的反应性骨质包绕、此为成熟骨质。,46,本病多见于10-25岁的青少年。男性多于女性，男女比例为2.4：1。可发生在任何骨骼的任何部位。以股骨、胫骨多见，其它如腓骨，足部距、跟骨次之 起病较缓，疼痛是主要特征，症状以患部疼痛为主，夜间加重。疼痛可局限于病变处、也可向肢体远端或周围扩散。疼痛可发生在X线征象出现之前。服用水杨酸类药物可暂时缓解疼痛，为本病的特点。,47,【影像学表现】X线表现： 可见任何骨骼，以胫骨和股骨多见，偶见颅骨。肿瘤多发生于长管状骨骨干，85发生于骨皮质，其次为松质骨和骨膜下，少数发生于关节囊内部位。发生于脊椎者大多位于附件。X线下据受累部位大致可分为皮质型、松质型和骨膜下型，均表现为瘤巢所在部位的骨破坏区以及周围不同程度的反应性骨硬化，骨质破坏区直径一般小于1.5cm，常可见瘤巢内的钙化或骨化影。,48,1、“瘤巢”早期：表现为圆形或类圆形骨质密度减低区，大小约为1-1.5厘米；中期瘤巢表现典型，为一明显的透亮区；晚期为成熟期，可出现钙化及骨化。,49,2、反应骨的表现： 位于骨皮质的肿瘤，周围有广泛的骨质硬化及骨膜反应骨。 位于骨膜下的肿瘤，骨质硬化及骨膜反应均较局限或缺如。 位于松质骨的肿瘤如股骨颈，瘤巢可较大而周围可无反应骨硬化等，引起关节退行性变，关节间隙变窄 。,50,发生于短骨的可无骨膜反应，只见骨旁软组织肿块。 发生于关节附近的，可引起关节滑膜炎。 位于脊椎骨的可使脊椎出现侧弯，瘤巢周围有轻度硬化环，易侵及椎板，椎弓、关节突。,51,CT： 瘤巢所在的骨破坏区为类圆形低密度灶，其中央可见瘤巢的不规则钙化和骨化影，周边密度较低为肿瘤末钙化的部分。骨破坏区周围有不同程度的硬化环、皮质增厚和骨膜反应。,52,MRI： 肿瘤末钙化的部分在T1WI上呈低到中等信号、T2WI上呈高信号。钙化的部分在T1WI和T2WI上均呈低信号，肿瘤增强后强化明显。瘤巢周围骨质硬化呈低信号。肿瘤周围的骨髓和软组织常有充血和水肿，呈长T1、长T2信号，并可有一定程度的强化。部分肿瘤甚至伴有邻近关节积液和滑膜炎症。,53,【诊断与鉴别诊断】 对于疑诊骨样骨瘤的患者，X线平片是有效的首选检查方法。依据典型X线表现确立诊断往往不难，对于瘤巢很小或者X线平片不能显示瘤巢者以及解剖结构复杂部位的病灶，CT检查会有所帮助？MRI对于骨样骨瘤诊断的帮助往往不大。,54,骨样骨瘤需与以下疾患鉴别：应力性骨折(疲劳骨折)：当骨折处骨质增生和骨膜反应明显时可类似骨样骨瘤。但应力骨折者多有较长期的劳损史、有特定好发部位。高电压摄影、体层摄影、CT或多方向切面，MRI都不能发现类圆形骨破坏区，而可能发现骨折线。慢性骨脓肿：多见于干骺端，可有反复发生的炎性症状。骨破坏区可较大，内无钙化或骨化影。,55,56,57,骨样骨瘤（图1）,58,骨样骨瘤,59,（三）骨母细胞瘤 P.560,骨母细胞瘤(osteoblastoma)又称成骨细胞瘤。绝大多数为良性、少数一开始就是恶性或发生恶变，称为恶性骨母细胞瘤(malignant osteoblastoma)或恶性成骨细胞瘤。据国内统计，发病率占全部良性骨肿瘤的2.41，高于骨样骨瘤的发病率，也较国外资料的发病率高。,60,是一种比较少见的骨肿瘤。主要组织为血管丰富的骨样组织新生骨及大量骨母细胞。又称为成骨性纤维瘤、巨大骨样骨瘤，骨化性纤维瘤等。男性多于女性，男女之比约为2：1。大多数发病年龄在30岁以下，20岁以前占70%，好发于脊椎，次为长管状骨、手及足，偶见于肋骨、骨盆、颅骨、髌骨、肩胛骨等。 肿瘤起病缓慢隐蔽，有的病例发展较快，碱性磷酸酶可增高,61,【临床与病理】 肿瘤境界清楚，镜下见多量骨母细胞增生形成骨样组织和编织骨为其特征。恶性者肿瘤细胞体积较大，具有较多不规则核型和病理性核分裂像。 局部痛疼不适是最常见的症状。服用水杨酸类药物无效和无明显夜间疼痛是与骨样骨瘤的不同点。临近关节的病变可引起关节活动受限、发生于脊椎的病变可引起脊髓和神经根压迫症状。局部检查有压痛及肿块,62,【X线表现】 约三分之一强的病例发生于脊椎，且多见于附件；其次是长管状骨，约占三分之一弱，多见于骨干和干骺端；其余的见于手足骨、颅骨和骨盆等处。肿瘤大小2cm-10cm不等，表现为类圆形膨胀性骨质破坏，边界清楚，可有少量骨膜反应。早期病灶内无或有密度不一的斑点状、索条状钙化和骨化影。随病程进展，钙化和骨化更为广泛、致密。,63,CT： CT对肿瘤内的钙化和骨化影的显示高于平片。对发生于脊椎和其它解剖较复杂的部位的肿瘤。CT显示较好。,64,MRI： 肿瘤内的非钙化、骨化部分在T1WI上为低到中等信号，在T2WI上呈高信号；钙化、骨化部分在各扫描序列上均呈低信号。病灶周围的骨髓和软组织内可出现反应性充血水肿，表现为长T1、长T2信号。MRI可清楚地显示骨壳中断和局部软组织肿块。,65,【诊断与鉴别诊断】 骨母细胞瘤的X线表现差别很大。有时做出确定的诊断较困难。有些骨母细胞瘤可以出现软组织肿块、骨膜反应而类似于恶性肿瘤。对于膨胀性、边界清楚而内部有钙化或骨化的病灶。或者类似于大骨样骨瘤表现的病灶。特别发生于椎体附件者、应当想到骨母细胞瘤的诊断。,66,骨母细胞瘤（图1）,67,骨母细胞瘤（图2）,68,（四）骨肉瘤 P.560-564,骨肉瘤(osteosorcoma)：亦称成骨肉瘤，是指瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤。其恶性程度高、发展快。是国内最常见的骨恶性肿瘤。发病率约占骨恶性肿瘤的34。骨肉瘤按其发生的部位，可分为髓性骨肉瘤和表面骨肉瘤，前者发生于髓腔，约占全部骨肉瘤的34，后者发生于骨表面。,69,本节主要阐述髓性骨肉瘤。骨肉瘤也可分为原发性和继发性两种。继发性者，是指在原先某种骨疾患的基础上所发生的骨肉瘤，如在畸形性骨炎、慢性化脓性骨髓炎的基础上和骨受放射线照射后所发生者。,70,【临床与病理】 肿瘤的切面呈多彩性。骨肉瘤肿瘤细胞具有分化为骨样组织和骨质、软骨以及纤维组织的潜能，镜下主要成分是肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，还可见多少不等的肿瘤性软骨组织和纤维组织。,71,骨肉瘤主要通过血行转移，最常见的是肺转移，其次为骨转移。骨肉瘤是较多发生骨转移的原发性骨恶性肿瘤之一。偶尔也见淋巴结转移。跳跃性转移是骨肉瘤特有一种转移方式，即位于与原发瘤同一骨内的或位于邻近关节对侧骨内的孤立转移结节，与原发瘤无直接联系，患者无远处转移的证据，也未经受过放疗或化疗。跳跃性转移灶的存在与否，对治疗方案的选择有重要意义。,72,原发性骨肉瘤多见于男性，男女之比约为1.7：1；好发年龄为11岁-20岁，约占47.5；次为21岁-30岁，占28.7。年龄愈大发病率愈低，骨肉瘤恶性程度高，进展快，多早期发生肺转移，一般从出现症状到肺转移的时间约是半年至一年。骨肉瘤有疼痛、局部肿胀和运动障碍三大主要症状。实验室检查多数有碱性磷酸酶明显升高。,73,【影像学表现】X线： 骨肉瘤可发生于任何骨。国内统计资料显示最常发生于股骨(47)、次为胫骨(26.3)，其余依次为肋骨(7.1)、颌骨(5.1)、腓骨(3.8)及骨盆(2.7)。肿瘤好发于长骨干骺端。尤其是股骨远端和服骨近端最多见。骨肉瘤可有以下的基本X线表现：,74,(1)骨质破坏： 多始于干骺端中央或边缘部分，松质骨呈小斑片状骨破坏。皮质边缘示小而密集的虫噬样破坏区，在皮质内表现为哈佛氏管扩张而呈筛孔状破坏。以后骨破坏区融合扩大形成大片的骨缺损。,75,(2)肿瘤骨： 骨破坏区和软组织肿块内的肿瘤骨是骨肉瘤本质的表现。也是影像诊断的重要依据。瘤骨的形态主要有：云絮状： 密度较低.边界模糊，是分化较差的瘤骨；斑块状： 密度较高，边界清楚，多见于髓腔内或肿瘤的中心部，为分化较好的瘤骨；,76,针状： 为多数细长骨化影。大小不一，边界清楚或模糊，彼此平行或呈辐射状，位于骨外软组织肿块内。其成因是肿瘤向软组织浸润发展时，肿瘤细胞沿供应肿瘤的微血管周围形成肿瘤性骨小梁。一些非成骨性肿瘤的间质内可以出现反应性间质成骨。其中有的也形成骨针，如血管瘤和尤文肉瘤，有时与针状瘤骨不易区分。,77,(3)软组织肿块： 表示肿瘤已侵犯骨外软组织，肿块多呈圆形或半圆形，境界多不清楚。在软组织肿块内可见瘤骨。(4)骨膜新生骨和Codman三角： 骨肉瘤可引起各种形态的骨膜新生骨和Codman三角，两者虽是骨肉瘤常见而重要的征象，但并非特异，也可见于其它骨肿瘤和非肿瘤性病变。,78,在X线片上，根据骨破坏和肿瘤骨的多寡，骨肉瘤可分为三种类型：硬化型：X线下见有大量的肿瘤新生骨形成。 患骨区片状或大片状致密影，呈象牙质状改变，早期骨皮质完整，后渐被破坏，骨膜增生明显，软组织内肿块，界限不清，内有点、片状及针状高密度瘤骨影，瘤骨内无骨小梁。此型可发生肺转移灶，密度较高。,患骨区,79,成 骨 型 骨 肉 瘤,男18岁,80,溶骨型： 以骨质破坏为主。 患骨区见广泛性的溶骨破坏，多偏于一侧，边缘模糊不规则，骨皮质较早破坏，呈虫蚀状或大片缺损，范围广泛。多层状骨膜增生，增生的骨膜又易被肿瘤破坏，仅在边缘部分残留，形成表现典型的骨膜三角（codmans三角）。软组织肿块，界限不清，肿块内多无高密度瘤骨影或有少量瘤骨。广泛的溶骨性破坏，易引起病理性骨折。,81,82,溶骨型骨肉瘤（右股骨下端）女21岁,83,柯氏三角（骨膜三角）,男14岁,84,混合型： 即硬化型与溶骨型的X线征象并存。成骨与溶骨的程度大致相同。在溶骨性破坏区和部分软组织肿块内可见较多瘤骨，密度不均，形态不一，肿瘤周围常有程度不等的骨膜增生及点、片状及针状高密度瘤骨影。,85,混合型骨肉瘤 （右胫骨上段）,男16岁,86,CT： CT上可清楚显示软组织肿块，常偏于病骨一侧或围绕病骨生长，有时可侵犯周围正常的肌肉、神经和血管，而与之分界不清，其内常见大小不等的坏死囊变区。CT发现肿瘤骨较平片敏感，瘤骨分布在骨破坏区和软组织肿块内，形态与平片所见相似，密度差别较大，从几十至数百HU或更高。,87,CT能很好显示肿瘤与邻近结构的关系，血管神经等结构受侵表现为肿瘤组织直接与这些结构相贴或包绕它们，两者之间无脂肪层相隔。CT能较好地显示肿瘤在髓腔的蔓延范围，表现为低密度的含脂肪的骨髓为软组织密度的肿瘤所取代。增强扫描肿瘤的实质部分（非骨化的部分）可有较明显的强化，使肿瘤与瘤内坏死灶和周围组织的区分变得较为清楚。,88,MRI： 对肿瘤的骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在T2WI上显示最好，其形态与CT所见相似，但MRI显示细小、淡薄的骨化或钙化的病变的能力远不及CT。大多数骨肉瘤在T1WI上表现为不均匀的低信号，而在T2WI上表现为不均匀的高信号，肿块外形不规则，边缘多不清楚。,89,MRI的多平面成像可以清楚地显示肿瘤与周围正常结构，如肌肉、血管、神经等的关系，也能清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨骺和关节腔的蔓延，是发现跳跃病灶的较理想的检查方法。,90,成骨性骨肉瘤,91,92,溶骨性骨肉瘤,93,94,95,96,97,98,99,100,溶骨型骨肉瘤,（肱骨干骺端）,（1）大片骨质破坏、边界不清。,（2）软组织肿块,（3）瘤区肿瘤骨少，呈点和班片状。,（4）骨膜增生呈三角形。,（5）病理骨折。,（6）已侵犯骨骺。,101,成骨型骨肉瘤,成骨型骨肉瘤 （股骨干骺端）,（1）瘤区肿瘤骨呈大片状、放射骨针状，边界不清。,（2）骨质破坏少，呈点状。,（3）软组织肿块大量肿瘤骨。,（4）骨膜增生,102,混合型骨肉瘤,（胫骨干骺端）（1）瘤区边界不清，肿瘤骨与骨质破坏相近。（2）软组织肿块内有肿瘤骨。（3）骨膜增生（三角形）。（4）侵犯骨骺、关节。,103,特殊类型的骨肉瘤：1、多发性硬化型骨肉瘤： 又称为骨肉瘤病，少见，发病年龄较小，大多在l岁-14岁发病。临床症状更为急剧、预后更差。影像学特点是全身多处同时或不同时出现的硬化型骨肉瘤灶。,104,2、骨旁骨肉瘤： 表面骨肉瘤包括骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤。其中前者最常见。骨旁骨肉瘤又称皮质旁骨肉瘤，多数分化较好，异型性较轻，预后多较好。肿瘤由肿瘤骨质、梭形细胞和软骨等构成，其瘤骨形成较多且致密。其好发年龄为10岁-25岁，男女差别不大。一般发生在相当于干骺端的部位，多见于股骨远端的后部。,105,X线表现: 为基底部附着于骨表面的骨性肿块，与骨皮质间可有一透亮间隙，一般不见骨膜反应。肿瘤较大者常有包绕骨干生长的倾向，此时透亮间隙不易显示。,106,CT： 可清楚显示骨旁的骨性包块，一般不见软组织肿块。肿瘤相邻骨皮质增厚，有时可见瘤骨侵入髓腔，甚至基底部骨质被侵蚀破坏。,107,MRI： 图像上见骨性包块呈低信号，未钙化的肿瘤组织T2WI呈高信号，T1WI可清楚显示肿瘤对髓腔的侵犯。,108,骨旁骨肉瘤,109,骨旁骨肉瘤,110,骨旁骨肉瘤,111,【诊断与鉴别诊断】 绝大多数骨肉瘤可依X线平片就能确立诊断。典型骨肉瘤X线表现为长骨干骺端髓腔内见边界不清的骨质破坏区，并见肿瘤破坏骨皮质，向软组织内生长，并形成软组织肿块，内见瘤骨，“Codman三角”或“日光状”样骨膜反应，有时可发生病理性骨折。,112,应当强调的是，对于大多数骨肉瘤的病人。凭X线平片基本可做出诊断，但CT或MRI是必不可少的补充。MRl能清楚了解肿瘤侵犯的范围，提供肿瘤周围血管、神经、肌肉受累的信息。有利于临床治疗方案的确立。CT除了与MRI一样，有利于发现平片上不易显示的部位的病变外，由于其对细小的骨化和钙化敏感，当平片上不能肯定有无瘤骨或瘤软骨钙化时，CT对确定骨肉瘤的诊断有重要意义。,113,骨肉瘤需与以下疾患鉴别：1、与成骨性病变鉴别(1)成骨型骨转移瘤： 发病年龄较大，好发于躯干骨和四肢长骨骨端。表现松质骨内的多发性骨硬化灶，境界清楚。骨破坏少见.骨皮质一般不受累。,114,(2)化脓性骨髓炎： 骨肉瘤与化脓性骨髓炎的征象有很多相似之处。如两者均有弥漫性骨质破坏、较明显的新生骨和广泛的骨膜反应。两者的鉴别是必要的，有时也是困难的。以下几点有助于鉴别：骨髓炎的骨破坏、新生骨和骨膜反应从早期到晚期的变化是有规律的。即早期骨破坏模糊，新生骨密度低，骨膜反应轻微，到晚期骨破坏清楚。新生骨密度高。骨膜反应光滑完整；骨肉瘤则相反，新生的骨质又可被破坏，骨膜反应不是趋向修复而是继续破坏。,115,骨髓炎的骨增生和骨破坏是联系在一起的，即骨破坏的周围有骨增生。而增生的骨中有破坏。骨肉瘤的骨增生和破坏不一定具有这种联系。骨髓炎早期有较广泛的软组织肿胀。当骨破坏出现后肿胀反而消退；而骨肉瘤在破坏穿破骨皮质后，往往形成明显的软组织肿块。动态观察，骨肉瘤是稳定进展；骨髓炎急性期进展迅速，而在慢性期发展缓慢，经治疗后可处于相对稳定状态。,116,2、与溶骨性病变鉴别(1)骨巨细胞瘤： 多见于已与骨干愈合后的骨骺部，发病年龄多在20岁-40岁。起病缓慢，症状较轻。X线表现为偏心性膨胀性骨破坏，骨破坏区内无新生骨。若进展较快，骨壳可不完整，但发病年龄、部位和破坏区内无新生骨影等仍有重要参考价值。,117,(2)骨纤维肉瘤： 发病年龄较大(25岁-45岁)，好发于骨干，呈溶骨性破坏。少见骨质增生，骨膜反应十般较少，破坏区内无肿瘤骨形成。(3)溶骨型骨转移： 发病年龄较大；好发于躯干骨和四肢长骨骨端，常为多发性，较少出现骨膜反应和软组织肿块。,118,骨软骨瘤是一种最常见的良性骨肿瘤，分单发性及多发性两种;占骨肿瘤的12%，单发者多见,（五）骨软骨瘤 P.564,119,单发性骨软骨瘤【病理】 起源于软骨内化骨的骨骼，包括骨及软骨组织为骨端肌腱附着处的骨性突起，分为带蒂型及广基底型，带蒂型呈管状或圆锥形。,120,广基底型呈半球形及菜花状，皮质为骨干的皮质延续，肿瘤的表层被胶原结缔组织的骨膜包绕，中层被透明软骨覆盖，即软骨帽深层有一与骨骺板相同的软骨成骨区，即肿瘤的主体，内含有黄髓的松质骨与骨干相连。,121,【临床表现】 发病年龄多在儿童，而在1025岁始来就诊，约2/3病人肿瘤随骨骺愈合而停止发展。男性多于女性好发部位是在长骨骨端肌腱附着处。以股骨远端、胫骨上端最多，腓骨上，下端亦较常见，桡骨下端、肱骨上端，胫骨下端次之,单发性骨软骨瘤,122,肿瘤早期没有症状，可触及骨性硬块，表面光滑或凹凸不平，不能移动，无压痛。表面软组织无改变，关节附近之肿瘤可影响关节活动及骨干畸形。肿瘤突然长大迅速及发生疼痛，应考虑可能为恶性变。,123,【X线表现】 骨软骨瘤可发生于任何软骨内化骨的骨。长骨干骺端是其好发部位。以股骨下 端和胫骨上端最常见，约占50。 1、长骨端见带蒂或广基底的骨性突起，背向关节或垂直于骨干生长。骨干皮质延续至肿瘤，其顶端为圆管形或菜花状的软骨帽。可见不规则的斑片状软骨钙化及骨化。,124,2、 肿瘤内为松质骨与母骨的小梁骨相连。3、肿瘤压迫附近正常骨骼，使其移位变形或骨质缺损，伴硬化边缘。,125,126,127,128,骨软骨瘤（外生骨疣）,男29岁,单发性骨软骨瘤,T1WI,T2 抑脂,单发性骨软骨瘤（图2）,131,又称遗传性多发性骨软骨瘤、遗传性多发性外生骨疣、遗传性畸形性软骨发育异常症，干骺连续症，软骨发育不良等。由于肿瘤是一种先天性骨发育异常，具有遗传性及可能发生恶变现象。,（二）多发性骨软骨瘤,132,本病病因未明确，假说很多：先天性胚胎组织错置。干骺端骨膜缺陷，不能约束骺软骨的增生，造成软骨细胞畸形生长。干骺端塑形缺陷，使干骺增宽并连续增殖形成骨赘。,133,【临床表现】 病变发生于儿童，1025岁发病率最高，男性多于女性，男女比例约为3：1 好发部位为四肢长骨干骺端。下肢多于上肢，尤以膝部周围骨骼多发，次为腓骨上端、肱骨上端、桡骨、尺骨、掌骨、指骨及肩胛骨，常为对称性生长，并多有遗传性及家族史。,134,【X线表现】 1多发性骨赘 带蒂的或广基底的骨赘向外突出。肿瘤生长方向与肌腱牵拉方向相同，均为背向关节生长。形态多样，骨皮质与骨干相连，内有骨松质，与正常之骨质相同，其顶端表面凹凸不平，可有不规则之斑点状钙化及透亮之软骨区。,135,2患骨形态改变 受累骨扭曲、变形，局部膨胀，骨干端增宽，皮质变薄。突出的骨赘可以互相融合，骨干变短。3. 生长随骨干的发育停止而停止。 如在30岁以上的病人，见患骨增大迅速，软骨帽增厚，钙化及骨化呈絮状，基底部有骨质破坏，软组织肿胀，病人有疼痛，即为恶变。 本病恶变率为1120%，比单发者多见,多发性骨软骨瘤（图）,137,138,139,（六）软骨瘤 P.565-566,软骨瘤(chondroma)是常见的良性骨肿瘤，据病灶数目可分为单发性软骨瘤和多发性软骨瘤，据病变部位可分为内生性软骨瘤和外生性(皮质旁)软骨瘤。据国内统计，软骨瘤占良性骨肿瘤13.9，仅次于骨软骨瘤和骨巨细胞瘤居第三位，在良恶性骨肿瘤中位居第四，较国外统计的发病率略高。,140,单发性内生软骨瘤多见于干骺和骨干髓腔。多发性软骨瘤可发生于骨髓腔、骨皮质(哈佛氏管)和骨膜，其中以髓腔(内生性)多见，据报道其发病率约为单发性的l6。Ollicr病(O11iers disease)是伴有软骨发育障碍和肢体畸形的多发性软骨瘤，有单侧发病倾向。多发性软骨瘤并发软组织血管瘤则称Maffucci综合征(Maffucci syndrome)。,141,1、孤立性内生软骨瘤2、多发性内生软骨瘤,（三）内生软骨瘤,142,【临床与病理】,内生性软骨瘤多发生于11岁-30岁，其次是3l岁-50岁。较多见于男性，男女比约为1.6：l，多见于手足短管状骨。主要症状是轻微疼痛和压痛，位于表浅者见局部肿块，肿块表面光滑，质硬，局部皮肤正常。患部运动可有轻度受限。偶可合并病理骨折。,143,多发性者有单侧发病的倾向，但也可同时累及两侧而以一侧为主，常合并各种畸形。多发性软骨瘤的恶变率高于单发性内生软骨瘤，各家统计前者的恶变率由5-50不等。若肿瘤生长迅速、疼痛加剧，常提示恶变。,144,是胚胎性组织残留或错位，所引起的一种常见良性骨肿瘤，发生于软骨内成骨的骨骼中。 好发部位为四肢短骨，手部比足部多见，尤以指骨多发占90。肱骨，股骨亦可发生，偶而见于脊椎、肋骨、胸骨、骨盆等处。,孤立性内生软骨瘤,145,肿瘤生长缓慢，早期无任何症状；肿瘤长大使骨干膨胀，出现肿胀畸形，表面光滑；皮肤表面正常；常因外伤、病理性骨折或其它原因X线检查时才被发现。,146,肿瘤由软骨细胞和软骨基质构成。软骨细胞较少，细胞和胞核均较小，一般为单核。双核 极少见、多直接分裂，为本病组织学的特征性表现。镜下对软骨瘤和软骨肉瘤的鉴别，有时极 困难，应密切结合其临床和影像学表现。,147,【X线表现】 1囊性膨胀性改变 位于短骨的肿瘤可于骨干的中央或偏心生长，呈一局限性圆形或类圆形透光区。边界清楚，骨皮质膨胀变薄。皮质内缘出现不规则之骨嵴或呈多弧状，有硬化边。 2软骨内钙化或骨化 于肿瘤区内见无结构、砂粒状钙化及骨化密影，为特征性征象,148,3无骨膜反应增生及软组织肿块：并病理骨折时，可出现骨膜反应。 4长骨干的内生软骨瘤：病变开始于干骺端，随骨发育而渐移至骨干，肿瘤内可见斑片状及不规则的钙化 5恶变：发生率多于骨软骨瘤，尤其位于扁骨如髂骨、肋骨处的肿瘤。如瘤体较大，近期生长迅速，骨皮质侵蚀破坏，有骨膜反应，钙化斑变模糊，软组织出现肿块，疼痛加剧均为恶变现象。,孤立性内生软骨瘤,孤立性内生软骨瘤,151,是一种良性软骨瘤病，由于骨骼在发生过程中部分错置的骨骺板衍变而形成，没有遗传性。又称为软骨发育不良、软骨发育异常症、软骨发育障碍、Oilier氏病等 如与软组织的多发性血管瘤合并发生时，称为马富西(Maffucci)氏综合征约20%可恶变为软骨肉瘤,多发性内生软骨瘤,152,【临床表现】病灶分布为单侧性发生于软骨内化骨的骨骼，因而发病多于四肢骨干及短骨常可同时波及一手中的多个掌、指骨或一侧肢体的多个骨骼男性多于女性，男女之比约2：1。好发年龄为1020岁病程缓慢，一般没有疼痛，肿瘤可因骨骼发育成熟而停止生长,153,【X线表现】 1多发性、囊性、膨胀性骨破坏 短骨病灶常呈圆形、类圆形、分叶状之骨质透亮区，部分有硬化边缘。骨皮质变薄，甚至可穿过骨皮质。特点是多发及变形。长骨病灶多位于干骺端，呈囊状膨胀或条状的肿瘤透光区，干骺端增宽使骨骼畸形。常可见粗大的骨性间隔，边缘清楚，骨皮质变薄。肿瘤组织可穿破突入软组织，随病骨生长，肿瘤可伸入骨干,154,2、肿瘤内钙化 肿瘤内可见散在钙化斑点或条状钙化带。肿瘤停止生长时，可出现较广泛的钙化或骨化。 3、同时合并有皮肤、皮下、肌肉软组织多发血管瘤时称马富西(Maffucci)氏综合征。X线上除骨质改变外，可见许多大小不一的圆形静脉石。 多发性及干骺端的显著增宽引起骨骼畸形为本病特点。恶变率比单发性高。,多发性内生软骨瘤（图）,156,起病缓慢，症状轻微软骨母细胞瘤是一种比较少见的良性骨肿瘤,主要成分为软骨母细胞，又称为钙化性巨细胞瘤、含软骨巨细胞瘤、骨骺软骨性巨细胞瘤等 男女发病无大差别，好发于青少年，10-20岁多发。 好发部位为凡有骺软骨的骨骼都可发生，如四肢长骨骨骺，并向干骺端伸延。股骨下端、胫骨上端多见，占50%以上。,（七）软骨母细胞瘤P.566,157,【X线表现】 1骨骺端是良性软骨母细胞瘤的重要好发部位。多为偏心性、分叶状、圆形或类圆形的骨质透亮区。约36厘米大小，常有硬化边 2病灶轻度膨胀，骨皮质变薄呈壳状。局部隆起，骨皮质处可见少许骨膜反应增生。较大的肿瘤可穿破骨皮质，延伸至软组织。破坏关节时引起滑膜炎 3肿瘤内可见斑点状，絮状钙化灶,软骨母细胞瘤（图1）,软骨母细胞瘤（图2）,160,软骨粘液样纤维瘤起源于形成软骨的结缔组织，是一种含有粘液样及软骨组织的肿瘤，少见 好发于青少年，多见于10-30岁，年龄越小复发率越高 好发于下肢骨，以胫骨上端，股骨下端最多，其次为腓骨下端、足部短骨。位于长骨的病灶多在干骺端，位于短骨的病灶，可累及整个骨干 经过缓慢，可长达数年。症状轻微，可有局部间歇性疼痛，肿胀不严重，不影响关节功能,（八）软骨粘液样纤维瘤（省略）,161,【X线表现】 1部位 在长骨的肿瘤多位于干骺端，偏心性，与长骨长轴一致。 发生于短骨的可位于中央，对称性向外生长，波及全骨并可穿破骨皮质。 位于扁骨的膨胀较明显，边缘呈波浪状。,162,2膨胀性、囊性透光区 肿瘤呈小圆形或类圆形多囊样透光区，其间有较粗的骨嵴间隔，呈肥皂泡状偏心生长的肿瘤。 外缘有轻度膨胀，骨皮质变薄或穿破至软组织。 髓腔内侧肿瘤边缘可出现硬化。 位于骨干中心的肿瘤可使短骨干膨胀明显，病灶与正常组织分界清楚。,163,3一般无骨膜反应或仅有少许骨膜 4本瘤虽有软骨成分，但很少见到钙化，只晚期有时出现。与其它软骨类肿瘤有所区别。 5软组织肿块可于骨皮质破裂处见到，与正常软组织分界明显。,软骨粘液样纤维瘤（图1）,软骨粘液样纤维瘤（图2）,166,是骨髓结缔组织的良性骨肿瘤，起源于非成骨的间叶组织，没有成骨现象。 又称为囊性纤维性骨炎、局部纤维结构不良，痊愈性巨细胞瘤，单发性黄脂瘤等。 多发生于青少年，为少见的肿瘤。 好发于四肢长骨，尤以胫骨、股骨多见，腓骨、桡骨、尺骨、肱骨、肋骨、骨盆次之，脊椎、颅骨少见。症状轻微，仅有酸痛或无症状，发展缓慢。,（九）非骨化性纤维瘤（省略）,167,【X线表现】 1肿瘤位于干骺端骨皮质下，偏心生长，呈二单囊性或多囊性卵圆形的囊性骨质破坏区。边界清楚而不规则与骨长轴一致，有时有粗大的骨小梁交错。 2肿瘤周围有一骨性硬化边，骨皮质变薄或缺如，亦可增厚。肿瘤因分叶而呈凹凸不平现象。如发生在腓骨的肿瘤，可占据全骨的宽度，使骨皮质变薄如骨囊肿。,非骨化性纤维瘤（图1）,169,非骨化性纤维瘤（图2）,170,171,172,173,174,175,骨血管瘤是起源于骨血管的良性肿瘤按组织上可分为海绵型和毛细血管型海绵型多见于脊椎、头颅毛细血管型多见于长骨、扁骨如合并多发性软组织血管瘤时称为血管瘤病因肿瘤发生的部位不同而出现不同的症状及X线征,（十）骨血管瘤,176,【临床表现】此病可发生于任何年龄脊椎血管瘤多发生于较大年龄的妇女颅骨血管瘤发生于成年人约25%发生在长骨、锁骨、骨盆、肩胛骨。脊椎血管瘤常为多发、细小无症状,177,【X线表现】 1脊椎血管瘤 可侵犯一个或多个椎体。以胸椎多见，次为腰椎、颈椎及骶椎。病变可涉及椎弓及横突 (1)患病椎体骨质被肿瘤吸收，残留的骨小梁代偿性增粗，呈纵行排列，似栅栏状称之为“栅栏征”。小梁之间为密度降低的肿瘤区，增粗之骨小梁如有扭曲及垂直排列时，则透光的肿瘤区可呈小蜂窝及小囊状影,178,(2)椎体肿瘤较大时，可见椎体膨胀性改变，或因重力压缩骨折而呈扁平、楔形 (3)椎间隙保持正常 (4)骨膜下出血时，可形成椎旁软组织肿块影，范围较小,179,2颅骨血管瘤 单发较多，仅累及部分颅骨 (1)颅骨外板处见圆形或类圆形骨质破坏区，是肿瘤向外突出破坏外板所致。边缘清楚呈小锯齿状，有硬化边，破坏区可表现为蜂窝状，一部分为溶骨性改变 (2)多数骨质破坏区可见由中央向四周放射状之骨针，与颅骨表面垂直，为特征性征象 (3)颅骨外板向上膨胀变薄，骨膜掀起而保持完整，无增生。内板很少受压破坏,180,3其它骨骼血管瘤 (1)长骨血管瘤：一般位于长骨端，偏心或中心性生长。肿瘤呈长圆形或条状，多囊性骨质破坏，范围较广。囊状瘤内有骨嵴形成，骨皮质变薄。亦可呈弥漫性骨质破坏：在髓腔内及骨皮质见斑片状之溶骨性改变，有些呈小蜂窝状或虫蚀状。破坏区处可有骨膜新生骨，甚至形成骨膜三角，少数有放射状骨针 (2)扁骨血管瘤：很少见，可表现为放射状骨针，骨小梁增粗或呈蜂窝状，X线征不典型,脊柱血管瘤（图1）,颅骨血管瘤（图）,T1WI,T2WI,T2抑脂,脊柱血管瘤（图2）,184,（十一）骨髓源性肿瘤 P.568-571,(一)尤文肉瘤： 尤文肉瘤(Ewing sarcoma)，又称尤文瘤，1921年由Ewing首先报道。由于本病在组织学上不具分化特点，其组织起源一直存在有争议。目前认为其可能为神经外胚瘤的一种类型。本病偶可发生于骨外软组织，称为骨外尤文肉瘤。,185,【临床与病理】 肿瘤起源于髓腔，瘤组织富含小圆形细胞和血管；质地柔软，无包膜，常被纤维组织分隔成不规则结节状。瘤内可出血、坏死及囊变。肿瘤易向周围浸润扩散。形成膜反应及软组织肿块。 本病约占骨恶性肿瘤的5，发生部位与年龄及红骨髓的分布有关；好发年龄为5岁-15岁，5岁以前和30岁以后极少发生。极少数可侵及骨骺。,186,20岁以前好发于长骨骨干和干骺端，以股骨、胫骨、肱骨和腓骨等多见；20岁以上好发于扁骨，以髂骨、肋骨和肩胛骨等多见。男多于女或相近。全身症状常似骨感染，如发热、白细胞增多；局部症状以疼痛为主，局部肿块有时早于骨骼改变出现。早期可发生骨骼、肺和其他脏器转移。肿瘤对放射线极为敏感。,187,X线表现1.以骨干中心型最多见。2.病变处的骨干呈纺锤状或膨突。3.骨髓内见小斑点状溶骨性破环，呈鼠咬状。4.四周骨皮质呈筛孔样或花边状缺损。5.有葱皮样骨膜增生和骨膜三角形成。6.早期有巨大软组织肿块。,188,189,190,鉴别诊断 1.急性骨髓炎 2.转移性成神经细胞瘤 3.应力性骨折 4.骨干结核,191,(二)骨髓瘤 骨髓瘤(myeloma)为起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，由于其高分化的瘤细胞类似浆细胞，又称为浆细胞瘤(plasmacytoma)。本病有单发和多发之分，多发者占绝大多数。单发者少见(孤立性骨髓瘤)，其中约1/3可转变为多发性骨髓瘤。晚期可广泛转移，但很少出现肺转移。少数可原发于髓外组织，如硬脑膜、垂体、甲状腺、胸腺、皮肤、纵隔等。,192,【影像学表现】 X线：表现错综复杂，不同举型、不同部位其表现各不相同。主要表现有：广泛性骨质疏松：以脊椎和肋骨明显，常伴有病理性骨折；多发性骨质破坏：生长迅速者，破坏区呈穿凿状、鼠咬状。边缘清楚或模糊，无硬化边和骨膜反应，多见于颅骨、脊椎和骨盆等，以颅骨最多见和典型；生长缓慢者，破坏区呈蜂窝状、皂泡状改变，伴有骨膨胀，多发生于长骨、肋骨、胸骨和肩肿骨。骨质破坏区可相互融合；,193,骨质硬化：少见，又称为硬化型骨髓瘤，可为单纯硬化或破坏与硬化并存，骨髓瘤治疗后也可出现硬化性改变；软组织肿块：位于破坏区周围。椎旁软组织肿块很少跨越椎间盘水平至邻近椎旁，肋骨破坏后可形成胸膜下结节或皮下软组织肿块；X线表现正常：约占l0，意味着骨质改变尚轻或病灶过小。,194,CT： 较X线平片能更早期显示骨质细微破坏、骨质疏松和骨外侵犯的程度，特别是脊柱、骨盆病变，以CT显示清楚。典型表现为弥漫性分布、边缘清楚的溶骨性破坏区无明显骨膜反应，常见局限性软组织肿块。胸骨、肋骨破坏多呈膨胀性。脊柱常示椎体病理性骨折，椎体后缘骨质中 断或破坏，为肿瘤侵犯硬膜外的可靠征象。,195,MRI： X线平片及CT不能显示骨破坏出现之前的骨髓内改变、MRI对检出病变、确定范围非常敏感。骨质破坏或骨髓浸润区在T1WI上呈边界清楚的低信号，多位地中轴骨及四肢骨近端。病变弥漫时，为多发、散在点状低信号，分布