中国与欧洲荨麻疹指南对比

中国与欧洲荨麻疹指南对比分析,第三军医大学西南医院郝飞,指南版本,中国：欧洲：,制定的组织机构,中国：中华医学会皮肤性病学分会欧洲： 1. European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) 2. Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) 3. European Dermatology Forum (EDF) 4. World Allergy Organization (WAO),指南制定参与的专家,中国：毕志刚、范卫新、顾 军、郝 飞、王宝玺、徐金华、姚志荣、张建中、张学军、郑志忠、朱大勋欧洲：,T. Zuberbier, R. Asero, C. Bindslev-Jensen, G. Walter Canonica,M. K. Church, A. Gimnez-Arnau，C. E. H. Grattan，A.Kapp，H. F. Merk， B. Rogala， S. Saini，M. Snchez-Borges，P. Schmid-Grendelmeier，H. Schnemann， P. Staubach1，G. A. Vena，, B. Wedi, M. Maurer,定义（definition）,中国：是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床表现大小不等的风团伴瘙痒 欧洲：Urticaria is characterized by the sudden appearance of wheals and/or angioedema.,几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。,定义的进一步解释（欧洲）,无风团的血管性水肿,特发性： 应急、感染、药物C1酯酶抑制物缺乏（遗传性血管性水肿I型、II型）；药物诱导：AECI、非甾体抗炎药物合并其他疾病：如SLE、副球蛋白血症、淋巴细胞增生性疾病（单克隆副球蛋白C1酯酶抑制物）雌激素依赖的血管性水肿（遗传性血管性水肿III型）反复血管性水肿伴嗜酸细胞增多（Gleich综合征）,分类（Classification）（中国）,特发性荨麻疹：急性、慢性物理性荨麻疹：冷性荨麻疹 迟发压力性荨麻疹 热性荨麻疹 日光性荨麻疹 人工荨麻疹 振动性荨麻疹/ 血管性水肿 运动性荨麻疹自身免疫性荨麻疹感染性荨麻疹其他： 水源性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、接触性荨麻疹,分类（classification）（欧洲）,BSACI指南（2007）,为什么还不能独立诊断自身免疫性荨麻疹？,自身反应,功能试验,免疫分子,慢性荨麻疹发病中条件性自身抗体的概念,诊断与鉴别诊断（中国）,分类中提到的感染性荨麻疹、自身免疫性荨麻疹诊断流程？运动诱导的荨麻疹进入其他类型，与分类矛盾,诊断与鉴别诊断（欧洲）,病史采集（欧洲）Obtain a thorough history,病程（time of onset of disease）;风团频率和持续时间（frequency and duration of wheals）;昼夜变化（diurnal variation）;风团形状、大小和分布（shape, size and distribution of wheals）;相关性血管性水肿（associated angioedema）;自觉症状（associated subjective symptoms of lesion, e.g. itch, pain）;遗传过敏史（family history regarding urticaria, atopy）; 既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因（previous or current allergies, infections, internal diseases, or other possible causes）;物理和锻炼诱发（induction by physical agents or exercise;）,药物（use of drugs nonsteroidal anti-inflammatory drugs)食物（ food ）;吸烟（ smoking habits）;工种（ type of work）; 嗜好（hobbies）;与周末、休假、旅游关系（ occurrence in relation to weekends, holidays and foreign travel）; 外科植入物（surgical implantations;）昆虫叮咬反应（ reactions to insect stings）;与月经周期关系（ relationship to the menstrual cycle）;应急（ stress）;治疗反应（ response to therapy）;生活质量评估（quality of life related to urticaria）；,复发性波动性水肿,风团血管性水肿,血管性水肿不伴风团,1h,2h,12h,17d,物理激发试验,如果局限，行皮肤接触激发试验,抗组胺药试验,皮肤活检,血液检查，如全血细胞计数、红细胞沉降率、C4,按普通荨麻疹处理,组胺释放检测或自体血清皮肤试验（如果可行）,物理性荨麻疹,接触性荨麻疹,普通荨麻疹或迟发性压力性荨麻疹,荨麻疹性血管炎,单个风团持续时间,如果没有反应,如果正常,白细胞破碎性血管炎,如果正常,+,+,+,治 疗 方 法（中国）,病因治疗抗组胺治疗 1.针对组胺及H1受体的治疗 2.针对迟发相炎症介质及其受体的治疗抑制肥大细胞释放介质,Identification and elimination of the underlying cause and/or triggerSymptomatic therapyFurther therapeutic possibilitiesTreatment of special populations 1. Children 2. Pregnant women,治 疗 方 法（欧洲）,系统药物治疗控制症状策略,Non sedating H1-antihistamine (nsAH),nsAH updosing (up to 4x),Add Leukotriene antagonist or change nsAH,Add Ciclosporin A, H2-antihistamine, Dapsone, Omalizumab,if symptoms persistafter 2 weeks,if symptoms persistafter 1-4 weeks,Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days),Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days),Allergy 2009: 64: 14271443,推荐指南(成人),Powell RJ,et al.Clin-Exp-Allergy. 2007 May; 37(5): 631-50,推荐使用抗组胺药治疗指南(儿童),标准剂量非镇静抗组胺药,更换抗组胺药或提高剂量,增加第二个非镇静抗组胺药或晚上服用第一代抗组胺药,考虑晚上加用第一代抗组胺药,加用免疫调节剂,Powell RJ,et al.Clin-Exp-Allergy. 2007 May; 37(5): 631-50,系统药物治疗控制症状策略,Non sedating H1-antihistamine (nsAH),1,Allergy 2009: 64: 14271443,抗组胺药物的经典学说受体的选择性,N Engl J Med351;21november18,2004,为何不选择第一代作为一线药物？,抗组胺药物对比：受体类型、结合部位、结合紧密程度与作用大小和不良反应密切相关,为何不选择第一代作为一线药物？（中国指南的解释）,第一代抗组胺药物治疗荨麻疹疗效确切，但因中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。在注意禁忌证、不良反应及药物的相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择。,为何不选择第一代作为一线药物？（欧洲指南的解释）,The older rst generation antihistamines have pronounced anticholinergic eects and sedative actions on CNS which last longer than 12 h whereas the antipruritic eects last only for 46 h. Many interactions have been described for these sedating antihistamines with alcohol and drugs aecting the CNS. monoamine oxidase inhibitors can prolong and intensify the anticholinergic eects of these drugs.Interfere with rapid eye movement (REM) sleep and impact on learning and performance.,系统药物治疗控制症状策略,Non sedating H1-antihistamine (nsAH),nsAH updosing (up to 4x),if symptoms persistafter 2 weeks,2,Allergy 2009: 64: 14271443,用一种抗组胺药物治疗无效的基础是：,不同的抗组胺药疗效差别？不同的抗组胺药物个体代谢差别？不同类型的荨麻疹发病机制差别？抗组胺药不能充分阻断H1受体？抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理过程？,慢性特发性荨麻疹分类 (按抗组胺药敏感性分类),各型荨麻疹前炎症介质/因子比较,类型 介质/因子慢性荨麻疹 组胺，ECF，IL-3，TNF，LTs,粘附分子皮肤划痕征 组胺，NP,ECP,粘附分子，LTs胆碱能性荨麻疹 组胺，胰酶，NCF，ECF，ECP，MBP 寒冷性荨麻疹 组胺，激肽，ECF，NCF PAF，LTE4， PGD2，IL-3，IL-6，TNF，粘附分子压力性荨麻疹 组胺，LTB4，LTC4，TNF，IL-3 IL-6，ECP，MBP，粘附分子,(Allergy,2002;55:28-33),荨麻疹的表现形式,抗组胺药治疗荨麻疹关注的药理,J Investig Allergol Clin Immunol 2007; Vol. 17, Suppl. 2: 41-52,抗组胺药物的抗炎学说,N Eng J Med351;21november18,2004,为什么具有额外的抗过敏活性?临床益处的表现更好抗炎、抗过敏活性,增加抗组胺药物剂量后提高疗效和保证安全的证据？,实验分组,Siebenhaar F, Degener F, Zuberbier T, et al. High-dose desloratadine decreases wheal volume and improves cold provocation thresholds compared with standard-dose treatment in patients with acquired cold urticaria: A randomized, placebo-controlled, crossover study. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:672-679.,寒冷诱发试验装置,Siebenhaar F, Degener F, Zuberbier T, et al. High-dose desloratadine decreases wheal volume and improves cold provocation thresholds compared with standard-dose treatment in patients with acquired cold urticaria: A randomized, placebo-controlled, crossover study. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:672-679.,安慰剂,地氯雷他定5mg,地氯雷他定20mg,寒冷诱发的风团反应在不同时间点的数字三维时延影像,安慰剂,地氯雷他定5mg,地氯雷他定20mg,安慰剂,地氯雷他定5mg,J Allergy Clin Immunol. 2009;123:672-679.,寒冷诱发的风团反应在不同时间点的温度记录图像,地氯雷他定20mg,安慰剂,地氯雷他定5mg,J Allergy Clin Immunol. 2009;123:672-679.,地氯雷他定明显减小风团体积,Siebenhaar F, Degener F, Zuberbier T, et al. High-dose desloratadine decreases wheal volume and improves cold provocation thresholds compared with standard-dose treatment in patients with acquired cold urticaria: A randomized, placebo-controlled, crossover study. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:672-679.,地氯雷他定明显改善患者的CTTs和CSTTs,Siebenhaar F, Degener F, Zuberbier T, et al. High-dose desloratadine decreases wheal volume and improves cold provocation thresholds compared with standard-dose treatment in patients with acquired cold urticaria: A randomized, placebo-controlled, crossover study. J Allergy Clin Immunol. 2009;123:672-679.,系统药物治疗控制症状策略,Non sedating H1-antihistamine (nsAH),nsAH updosing (up to 4x),Add Leukotriene antagonist or change nsAH,if symptoms persistafter 2 weeks,if symptoms persistafter 1-4 weeks,Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days),3,Allergy 2009: 64: 14271443,为什么联合抗H2药物无效？,第2代抗组胺药的药理学特性总结,地氯雷他定 - - - - 左西替利嗪 + - - -非索非那定 - - - + 氯雷他定 - - + +西替利嗪 + - - -,潜在的 药物 嗜睡 抗胆碱 新陈代谢 药物相互作用,1.Monroe et al.Araneimittelforschug.1992:42:11192.Nelson et al.Ann Sllergy Asthms Immunol.2000.84.5173.Tannergren et al.Clin Pharmacol Ther.2003:74:4234.Nicolas et al.Chem Biol Interact.1999.123.625.Breneman Ann Pharmacother.1996:30:10756.Layton et al:Pharmacoepidemiol Drug Sat 2004:13:S112,第一代抗组胺药物使用的价值要重新评价,系统药物治疗控制症状策略,Non sedating H1-antihistamine (nsAH),nsAH updosing (up to 4x),Add Leukotriene antagonist or change nsAH,Add Ciclosporin A, H2-antihistamine, Dapsone, Omalizumab,if symptoms persistafter 2 weeks,if symptoms persistafter 1-4 weeks,Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days),Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days),4,Allergy 2009: 64: 14271443,系统药物治疗控制症状策略,Allergy 2009: 64: 14271443,慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程（英国指南中明确提出）,不同的类型疗程不一样；普通特发性荨麻疹疗程不低于3个月；物理性荨麻疹36个月；人工荨麻疹和ASST阳性不少于6个月,Clinical and Experimental Allergy, 37, 631650,治疗有效后如何评价维持治疗的重要性？,抗组胺药治疗后临床症状改善，但荨麻疹的病理生理并没有完全停止，可以在一定的时间内低水平维持；维持低水平的炎症过程的因素包括：病因的持续存在、炎症的循环（白三烯、前列腺素等）、组胺受体的活化状态的维持等；抗组胺药物作为反向激动剂, H1抗组胺药甚至可在组胺缺如时实施抑制作用,组胺受体反向激动剂理论两种简单的模式,N Engl J Med351;21november18,2004,组胺受体反向激动剂理论Histamine Receptor Inverse Agonist Theory,活化型组胺受体与非活化型组胺受体均有构成性表达活化型组胺