生育保险支付标准.doc

关于印发武汉市职工生育保险待遇结算管理办法的通知(武劳社200727号)各区劳动（保障）局、财政局、卫生局，各社会保险经办机构、各生育保险定点医疗机构、各有关单位： 为实施武汉市职工生育保险办法，现将武汉市职工生育保险待遇结算管理办法印发给你们，请贯彻执行。武汉市劳动和社会保障局武 汉 市 财 政 局武 汉 市 卫 生 局二七年三月二十三日武汉市职工生育保险待遇结算管理办法 一、生育津贴、护理假津贴 生育津贴、护理假津贴用于支付职工在产假和护理假期间的工资、福利待遇。职工生育、流（引）产，男职工配偶生育可按照武汉市职工生育保险办法（以下简称办法）第十二条、十三条规定享受生育津贴和护理假津贴。生育津贴、护理假津贴按照职工产假和护理假天数乘以日支付标准计算。具体标准为： 1、正常生育的，产假为90日；难产的，增加15日；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15日；符合计划生育晚育政策的，增加30日。 2、妊娠不满12周流产的，产假为30日；妊娠满12周不满28周流（引）产的，产假为45日；妊娠满28周以上引产的，产假为90日。 3、男职工配偶生育，护理假为10日。 4、生育津贴日支付标准，按照女职工生育或者流（引）产上月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日计算。男职工护理假津贴日支付标准，按照其配偶生育的上一个月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日计算。 二、生育保险医疗费用 生育医疗费包括职工怀孕、分娩和流（引）产所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费、产后访视费。医疗费支付标准如下： （一）门诊产前检查医疗费用实行限额结算，标准为500元，其中，首次产检费用定额为185元。 （二）分娩和流（引）产医疗费用按照医疗机构不同等级实行定额结算，具体标准如下： 医院等级结算项目 结算标准 一级医院 二级医院 三级医院顺产 980元 1200元 1500元助娩产 1350元 1600元 2000元剖宫产 1980元 2400元 3000元人工引产 1000元 1200元 1500元人工流产 门诊 130元 150元 180元住院 390元 480元 580元 （三）产后访视费用实行限额结算，单次限额标准为15元/人次，累计限额30元。 生育保险医疗服务执行武汉市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定以及有关增补的规定，其中，B类诊疗项目和乙类药品不再设个人支付比例，直接纳入生育保险医疗费用结算。 三、计划生育手术费 计划生育手术医疗费用包括按计划生育规定实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、绝育及复通手术发生的医疗费用。计划生育手术费实行限额结算，具体项目和标准如下： 1、放置宫内节育器80元，取出75元； 2、皮下埋植术100元，取出55元； 3、输卵管结扎术1500元； 4、输精管结扎术500元； 5、输卵管复通术3000元； 6、输精管复通术2000元。 四、结算程序 （一）首次产检和产后访视费用的结算。职工首次产检和产后访视的费用由社会保险经办机构按定额标准与武汉市妇幼保健院统一结算。 （二）门诊产前检查费用的结算。职工符合生育保险规定的门诊产前检查费用在限额以内（含限额）的部分，由社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算；超过限额的部分由个人自负，定点医疗机构可直接向个人收取。 （三）分娩、流（引）产医疗费用的结算。职工符合规定的分娩、流（引）产费用低于定额标准90%（含）时，社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算；医疗费用高于定额标准90%、低于100%（含）时，按定额进行结算；医疗费用超过定额标准100%至150%（含）的部分，个人自负30%，医疗机构负担30%，生育保险基金支付40%；医疗费用超过定额标准150%以上的部分，个人自负30%，剩余部分根据对定点医疗机构医疗服务年度考核结果确定支付比例。 （四）计划生育手术费用的结算。职工符合生育保险规定的计划生育手术费在限额以内（含限额）的部分，由社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算；超过限额的部分由个人自负，定点医疗机构可直接向个人收取。 （五）生育津贴、护理假津贴的结算。社会保险经办机构按照规定将职工生育津贴、护理假津贴拨付给用人单位。用人单位必须按规定将拨付的费用用于职工在产假、护理假期间内应享受的工资及福利待遇。拨付的费用低于职工本人工资、福利标准的，其差额由职工所在单位补足；高于职工本人工资、福利标准的，其结余归入职工所在单位的职工福利费。由财政全额拨款的单位，其职工在产假、护理假期间，已按规定享受工资福利的，其生育津贴、护理假津贴由社会保险经办机构与财政部门按年结算，上缴财政。 （六）职工因病情治疗需要转诊、转院的，可按规定办理转诊、转院手续。对同一次怀孕、分娩、流（引）产发生在不同医疗机构的医疗费用，按以下办法结算： 1、在定点医疗机构之间转诊、转院的，分别由前后接诊的医疗机构与社会保险经办机构按照本办法的规定办理结算。 2、由定点医疗机构转往外地或本市非定点医疗机构的，在定点医疗机构发生的费用按照本办法的规定结算；在非定点医疗机构发生的费用先由个人垫付，医疗终结后30日内，由用人单位持相关材料到辖区社会保险经办机构办理费用结算，其中，分娩医疗费用超过本市同级别定点医疗机构定额标准的部分，个人自付50%，其余部分由生育保险基金支付。 （七）长驻外地职工在派驻地发生的生育医疗费用，由个人垫付，医疗终结后30日内，由用人单位持相关材料到辖区社会保险经办机构办理费用结算。职工在外地发生的符合规定的生育医疗费用，按照本办法的规定执行，其中，分娩医疗费用超过本市同级别定点医疗机构定额标准的部分，个人自付30%，其余部分由生育保险基金支付。 五、结算管理 （一）职工就医时，定点医疗机构应查验其武汉市生育保险就医登记表（手册），并通过生育保险医疗费用结算系统查询该人员是否符合享受生育保险待遇的条件；对符合享受条件的职工所发生的医疗费用，按照生育保险和基本医疗保险有关规定计帐；应由个人支付的费用，直接与职工个人结算。 （二）定点医疗机构应按规定将其医疗费用信息通过生育保险医疗费用审核结算系统上传，并于每月10日前向社会保险经办机构报送武汉市生育保险医疗费用申报审核表、武汉市生育保险产前检查、产后访视费用申报审核表、武汉市生育保险定点医疗机构医疗费用结算清单、武汉市生育保险定点医疗机构医疗费用清单汇总表、武汉市生育保险就医登记表和费用清单等材料，办理医疗费用结算手续。 （三）职工符合规定在非定点医疗机构和外地就医发生的生育医疗费用，由用人单位填报武汉市生育保险现金结算申报审核表，持职工病历（复印件）、诊断证明、医疗费清单、结算发票等相关材料到辖区社会保险经办机构办理医疗费用结算手续。 （四）用人单位应在职工生育、流（引）产，男职工配偶生育后30日内凭武汉市生育保险就医登记表（手册）、出生医学证明、出院小结等相关证明材料到辖区社会保险经办机构办理津贴拨付手续。 （五）武汉市妇幼保健院应于每月10日前向辖区社会保险经办机构报送武汉市生育保险产前检查、产后访视费用申报审核表及相关材料，办理医疗费用结算手续。 （六）社会保险经办机构收到定点医疗机构或用人单位的申报材料后，应在30日内完成费用审核，将武汉市生育保险费用结算支付通知单反馈给定点医疗机构或用人单位，并按照支付通知单支付结算费用. 武汉市职工生育保险办法已经2006年10月30日市人民政府第46次常务会议审议通过，现予以公布，自2006年12月10日起施行。关于武汉市职工生育保险办法有关问题的处理意见（武劳社（2006）99号）各区劳动（保障）局，各社会保险经办机构，各用人单位： 为贯彻实施武汉市职工生育保险办法（以下简称办法），现就办法中的有关具体问题提出如下处理意见： 一、关于登记和缴费 根据武汉市劳动和社会保障局关于实施社会保险统一申报核定工作的通知（武劳社200640号）要求，我市中心城区生育保险与基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险实行统一参保登记、统一基数核定，由地税部门统一征收。已参加我市基本医疗保险的用人单位，应自办法实施之日起30日内，办法实施后成立的用人单位应当自成立之日起30日内按规定到所在辖区社会保险经办机构办理生育保险参保登记手续，逾期未办理登记手续的，由社会保险经办机构依法直接办理生育保险登记。 二、关于生育津贴、护理假津贴 生育津贴、护理假津贴用于支付职工在产假和护理假期间的工资、福利待遇；支付标准按照用人单位申报的职工缴费基数确定。因缴费基数低于工资收入造成职工生育津贴、护理假津贴降低的，其差额由用人单位补足。护理假津贴以其配偶生育的上一个月用人单位为男职工缴纳的生育保险费作为基数计算。 三、关于计划生育的其他费用 （一）根据劳动保障部、计生委、财政部、卫生部关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知（劳社部发199932号）规定，因计划生育手术造成的医疗事故，按照有关医疗事故处理的规定执行。 （二）女职工进行环检、孕检，其费用由用人单位按照有关规定支付。 四、关于在非定点医疗机构就医的处理 （一）职工因紧急抢救或者经市工伤生育保险中心批准转诊转院，在外地或者本市非定点医疗机构就医时，所发生的医疗费用由个人垫付。紧急抢救的，用人单位应在3日内报辖区社会保险经办机构备案。职工医疗终结后30日内，由用人单位凭相关证明材料到辖区社会保险经办机构为职工办理生育医疗费用结算手续。 （二）长期派驻外地工作的职工，可由市工伤生育保险中心会同用人单位在派驻地选择12所社会保险定点医疗机构作为职工生育保险定点医院。职工就医所发生的医疗费用由个人垫付。用人单位应在职工医疗终结后30日内，凭相关证明材料到辖区社会保险经办机构为职工办理生育医疗费用结算手续。 职工在外地和本市非定点医疗机构发生的生育医疗费用的结算，按照武汉市职工生育保险待遇结算管理办法的相关规定执行。 五、关于难产及晚育的界定 办法第十二条所称难产，是指女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖宫产的。 办法第十二条所称晚育，按湖北省人口与计划生育条例的有关规定认定。 六、关于用人单位中断缴费的处理 用人单位欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止支付职工的生育保险待遇。欠费在3个月以内的，在足额补缴所欠金额及滞纳金后，按办法规定补发欠费期间发生生育保险待遇；欠费超过3个月的，在补足所欠金额及滞纳金后，其职工可从补缴之日起按规定享受相应的生育保险待遇，欠费期间职工发生的生育保险待遇由用人单位按照办法规定的项目和标准支付。 七、关于生育保险医疗费用支付范围 （一）办法第十七条“有关增补的规定除外”是指： 1、生育保险医疗服务在执行基本医疗保险“三项目录”规定时，对其中的B类诊疗项目和乙类药品不再设个人支付比例，直接纳入生育保险医疗费用结算范围； 2、根据规定调整的生育保险用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。 （二）生育保险基金不支付的医疗费用除办法第十七条规定外，还包括以下情形： 1、不具备临床剖宫手术指征而实施剖宫产手术，其超出自然分娩定额标准的费用； 2、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用； 3、剖宫产伴其他手术所发生的医疗费用。 八、关于生育保险制度实施的衔接问题 （一）用人单位足额缴纳生育保险费满6个月后，其职工生育保险待遇按以下办法处理： 1、在符合领取待遇规定之日前女职工完成分娩并已经办理出院的，其所发生的医疗费用由用人单位支付。从符合领取待遇规定之日起，女职工生育津贴由生育保险基金按办法规定的标准计发。 2、在符合领取待遇规定之日前女职工已经完成分娩尚未办理出院的，其门诊产前检查费用由用人单位支付；住院医疗费用由生育保险基金按办法规定的标准支付；生育津贴由生育保险基金按办法规定的标准计发。 3、在符合领取待遇规定之日，女职工尚未完成分娩的，其所发生的医疗费用由生育保险基金按办法规定的标准支付，生育津贴由生育保险基金按办法规定的标准计发。 4、符合计划生育晚育政策并领取独生子女父母光荣证的，在符合领取待遇规定之日前，男职工配偶已经完成分娩且渡过产假期的，其护理假期间工资待遇由用人单位支付；已经完成分娩但处在产假期内、或者尚未完成分娩的，其护理假津贴由生育保险基金按办法规定的标准计发。 （二）用人单位凡在2007年3月31日前按规定参加我市职工生育保险且连续为职工缴费的，其职工在参保后6个月以内发生的生育医疗费用，从参保登记之日起，可以按照前款有关规定执行，但补贴数额不超过定额（限额）结算标准。 （三）退休人员实施计划生育手术所发生的费用按以下办法处理： 1、用人单位参加了生育保险的，由生育保险基金按办法规定的标准支付。 2、用人单位未参加生育保险的，由用人单位按照有关规定支付。 二六年十二月二十九日武汉市职工生育和计划生育手术医疗费用支付标准 一、生育医疗费 （一）门诊产前检查医疗费用限额，标准为500元，其中，首次产检费用定额185元。 （二）分娩和流（引）产医疗费用定额标准： 1、顺产： 三级医院1500元、二级医院1200元、一级医院980元； 2、助娩产：三级医院2000元、二级医院1600元、一级医院1350元； 3、剖宫产：三级医院3000元、二级医院2400元、一级医院1980元； 4、符合计划生育规定因母婴原因需终止妊娠的中期引产术：三级医院1500元、二级医院1200元、一级医院1000元； 5、住院人工流产术：三级医院580元、二级医院480元、一级医院390元； 6、门诊人工流产手术：三级医院180元、二级医院150元、一级医院130元。 职工符合生育保险规定的分娩、流（引）产费用低于定额标准90%（含）时，社会保险经办机构按照实际费用与定点医疗机构进行结算；医疗费用高于定额标准90%低于100%（含）时，按定额进行结算；医疗费用高于定额标准100%低于150%（含）的部分，个人自负30%，医疗机构负担30%，生育保险基金支付40%；医疗费用高于定额标准150%以上的部分，个人自负30%，剩余部分由社会保险经办机构根据对定点医疗机构医疗服务年度考核结果确定支付比例。 （三）产后访视费单次限额，标准为15元/人次，累计限额30元。 二、计划生育手术费 计划生育手术费限额标准为： 1、放置宫内节育器80元，取出75元； 2、皮下埋植术100元，取出55元； 3、输卵管结扎术1500元； 4、输精管结扎术500元； 5、输卵管复通术3000元； 6、输精管复通术2000元。武汉市职工生育保险办法 第一条 为维护职工的合法权益，保障职工在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保障，根据有关法律、法规的规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 参加本市基本医疗保险的城镇各类企业，机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下称用人单位）及其职工的生育保险，适用本办法。 第三条 生育保险基金原则上实行全市统筹。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂、新洲区的生育保险基金暂由本区统筹，逐步过渡到全市统筹。 第四条 市劳动和社会保障行政部门主管本市生育保险工作，其下设的社会保险经办机构按照各自职责分别具体承办江岸、江汉、石乔口、汉阳、武昌、青山、洪山区和武汉经济技术开发区、武汉东湖新技术开发区、市东湖生态旅游风景区的生育保险事务。 蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂、新洲区劳动和社会保障行政部门负责本区行政区域内的生育保险工作，其下设的社会保险经办机构具体承办本区的生育保险事务。 财政、卫生、人口和计划生育、地税等部门按照各自职责，做好与生育保险相关的工作。 第五条 生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集，纳入财政专户，实行收支两条线管理。 第六条 生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费、 生育保险基金的利息、滞纳金和依法纳入生育保险的其他资金构成。 第七条 用人单位每月按照本单位上一年度职工月平均工资总额的0.7%为其职工缴纳生育保险费。职工个人不需缴费。 职工上一年度月平均工资低于本市上一年度职工月平均工资60%的，按照上一年度本市职工月平均工资的60%计算；高于上一年度本市职工月平均工资300%的，按照上一年度本市职工月平均工资的300%计算；职工上一年度月平均工资无法确定的，按照上一年度本市职工月平均工资计算。 第八条 生育保险缴费标准需要调整时，由市劳动和社会保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报市人民政府批准后执行。 第九条 生育保险费由地方税务机关负责征收。社会保险经办机构应当为用人单位和职工建立缴费记录。 用人单位缴纳的生育保险费，按照国家有关规定列支。 第十条 职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市计划生育规定，且用人单位连续为其缴费满6个月以上。 第十一条 生育保险基金用于支付下列费用： （一）生育津贴； （二）护理假津贴； （三）生育医疗费用； （四）计划生育手术医疗费用； （五）国家和本省、市规定的其他费用。 第十二条 女职工生育或者流（引）产，在下列产假时间内享受生育津贴： （一）正常生育的，产假为90天；难产的，增加15天；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天；符合计划生育晚育政策的，增加30天。 （二）妊娠不满12周流产的，产假为30天；妊娠满12周不满28周流（引）产的，产假为45天；妊娠满28周以上引产的，产假为90天。 第十三条 男职工配偶生育，符合计划生育晚育政策并领取独生子女父母光荣证的，享受10日的护理假津贴。 第十四条 生育津贴日支付标准，按照女职工生育或者流（引）产上月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日计算。男职工护理假津贴日支付标准，按照其配偶生育的上一个月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日计算。 第十五条 社会保险经办机构按照本办法规定标准拨付给用人单位的职工生育津贴、护理假津贴，用人单位必须用于职工在生育、产假、护理假期间内应当享受的工资及福利待遇。拨付的费用低于职工本人工资、福利标准的，其差额由职工所在单位补足；高于职工本人工资、福利标准的，其结余归入职工所在单位的职工福利费。由财政全额拨款的单位，其职工生育保险有关费用由社会保险经办机构与财政部门另行结算。 第十六条 职工生育或实施计划生育手术医疗费用符合本市职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的，由生育保险基金按定额标准支付（具体支付标准附后）。 生育医疗费包括女职工因怀孕、生育所发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费、药品费、产后访视费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、流（引）产、绝育及复通手术所发生的医疗费用。 第十七条 下列生育和计划生育手术医疗费用，生育保险基金不予支付： （一）不符合国家、省、市计划生育规定的； （二）不符合生育保险就医管理规定的； （三）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的； （四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用； （五）因医疗事故发生的医疗费用； （六）涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用； （七）国家和本省、市规定应当由个人负担的费用。 第十八条 职工生育或者实施计划生育手术时伴有并发症、合并症治疗的，按照本市基本医疗保险规定执行。职工治疗并发症、合并症的医疗费用由医疗保险基金按照规定支付。 第十九条 职工参加生育保险后失业的，在领取失业保险金期间符合计划生育规定生育或者实施计划生育手术的，可以按照本办法规定享受生育医疗待遇。 第二十条 生育保险医疗服务实行定点管理。定点医疗机构由市劳动和社会保障行政部门会同卫生、人口和计划生育行政部门确定。 社会保险经办机构应当与生育保险定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务，并向社会公布，接受监督。 第二十一条 定点医疗机构应当严格按照规定为职工提供生育保险医疗服务。 第二十二条 在职工诊断怀孕，并到市卫生行政部门指定的机构建立围产保健手册和完成首次产检后，用人单位应当持职工居民身份证、武汉市计划生育服务证或者生育证以及其他相关材料到社会保险经办机构领取并填报武汉市生育保险就医登记表（手册）。 第二十三条 职工进行门诊产前检查、住院分娩和实施计划生育手术，应当在生育保险定点医疗机构就医；因紧急抢救或者经社会保险经办机构批准转诊转院的，可以在其他医疗机构就医。 第二十四条 职工生育和计划生育手术医疗费用，由社会保险经