卒中后营养管理

卒中后营养评价,卒中后脑损害的恢复是建立在人体内环境稳定的基础上, 其中机体营养状态直接影响卒中的转归,意识障碍、吞咽困难 偏瘫、认知及情感障碍,感染发热等致分解代谢增加,营养不良,高龄、病前营养状态差,澳大利亚和西班牙的前瞻性观察研究结果显示在卒中急性期, 16% 35%患者有营养不良, 并且与卒中的不良结局密切相关Davis JP, Wong AA, Schluter PJ , et al. Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients. Stroke, 2004, 35: 193021934.DavalosA, RicartW, Gonzalez2Huix F, et al. Effect ofmalnutrition after acute stroke on linical outcome. Stroke, 1996, 27: 102821032.,急性脑卒中患者入院时营养不良发生率为16%，2周之后上升至22%35脑卒中后23周有50的患者存在营养不良，24个月后这个比例降至19,-Davalos A, Ricart W, Gonzalez-Hnix F, et al. Effect of malnutriti on after acute stroke on clinical outcome. Stoke. 1996;27:1028-1032. -Axelsson K, Asplund K, Norberg A, et al. Nutritional status in patients with acute stroke. Acta Med Scand. 1988;224:217-224,2005年中华医学会肠内肠外营养分会主持进行了中国首个大规模住院患者营养不良风险调查。该研究纳入中国11个城市医院6个临床专科住院患者5303例。研究结果显示，神经内科住院患者的营养不良发生率为11.3，营养不良风险发生率为37.8,蒋朱明，陈伟，张澍田，等。中国11个大城市大医院6个临床专科5303例住院患者营养不良风险筛查（期中小结摘要）J.中国临床营养杂志, 2006;14(4):263,营养不良的影响,改变口咽部细菌的种类，降低免疫力,导致患者乏力、力弱、意识清醒程度 误吸,咳嗽力量及肺部的清除能力,整体功能状态 、肌肉松弛、缺铁性贫血、损伤愈合能力,营养不良对脑卒中预后的影响,感染增加增加死亡率及致残率神经功能缺损延长住院日增加花费,卒中后营养风险的评估,营养不良分型,蛋白质,血清清蛋白、转铁蛋白人体测量参数正常临床上易被忽视,蛋白质、热量摄入不足, 消耗肌肉与皮下脂肪人体测量参数 血浆蛋白可正常脑卒中病人常见,蛋白质-热量,混合型,骨骼肌和内脏蛋白均人体测量参数 血清蛋白非常严重的、危及生命,TSF,Hb,谁能系统评价？,体质指数(Body mass index，BMI),中国人BMI正常值为 18.5BMI24 失语、意识障碍、瘫痪者要获取BMI较困难水肿和胸腹水的患者，BMI并不能代表真实的身高体重关系,中国肥胖问题工作组. 中国成人体重指数分类的推荐意见 J. 中华预防医学杂志，2001；35（5）：349350,BMI,体重/身高2（kg/m2）,三头肌皮摺厚度 （TSF）,可以反映体内脂肪组织的储存情况实测皮摺厚度达到正常值的90110为正常；8090为轻度体脂消耗，6080为中度，300400g,肠外营养制剂-脂肪,脂肪不能直接输入静脉，必须制成细微颗粒的乳剂才能静脉输注成人每天提供12g/kg，占总能量的2030脂肪乳剂包括长链甘油三酯占100中、长链甘油三酯各占50，物理混合结构脂肪乳：中长链甘油三酯经加热处理，使一个甘油三酯分子中都可能包含中长链脂肪酸（推荐）,脂肪乳剂,脂肪乳（我院）脂肪乳（长链脂肪乳）中长链脂肪乳溶液250ml（20）：25g大豆油、25g中链TG、3g卵磷脂、6.25g甘油一天250ml基本满足需要，遇到急性应激需要机体增加做功时可使用250ml浓度为30的脂肪乳,肠外营养支持-氨基酸,现有的复方氨基酸溶液种类多，都按照一定模式配比而成：人乳模式、全蛋模式、必须氨基酸模式分类：平衡型（营养不良）、非平衡型每天提供的氨基酸量约11.6g/kg，占总能量的1520,肠外营养支持-维生素,现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性及脂溶性维生素，均按照每日推荐量配比，每日加一支于静脉输液内，应用方便。在感染、手术等应激条件下，机体对部分维生素的需要量增加如VitC、B6等，适当补充。警惕脂溶性维生素长期提供导致蓄积中毒,肠外营养的输注途径,周围静脉12周营养支持或部分营养补充中心静脉置管或护理有困难时中心静脉长期、全量补充营养时,肠内营养的输注方式,床头：持续抬高30度容量：从少到多，首日500ml，2-5天达全量管道：每4小时用20-30ml温水冲洗1次速度：从慢到快，首日20-50ml/h, 次日80-100ml/h,经口饮食：,吞咽功能正常或轻度受损者能经口摄入足够的营养物质基本没有误吸可采取适当的代偿性方法可在吞咽困难的康复治疗基础上进行,经口进食的要求,患者保持坐位/半坐位尽量自己进食对需要帮助喂食者，需对看护者进行喂食训练：食物从中线提供每口量小于一口量识别真正吞咽动作掌握一定的吞咽策略：交互吞咽、点头吞咽等提供给患者安静的进餐环境有急救措施,经口进食的内容：普食/性状改变,吞咽功能良好者：普食有吞咽功能障碍者：改变食物性状：糊状、泥状、碎软食物改变液体性状：增稠剂,营养支持治疗的监测,目的：,每天丢失的定量数据每天所需补充量达到维持代谢平衡监测中毒或缺乏状态及早发现并发症,监测内容：,容量与类型血糖（每46小时1次）血脂：危重者每周1次，强化他汀者2周复查电解质：钠、钾、镁及磷（每天1次）肝功能、全血细胞计数（每周1次）体重（每周1次）,监测内容,消化道症状（恶心、呕吐，腹泻、腹胀）4小时1次喂养管深度