气管插管术新

气 管 内 插 管 术,神经外科一病区 胡腾花,Trachea encheiresis,1.气管内插管术的概念 2.气管内插管术的目的 3.气管内插管术的适应证、相对禁忌证 4.气管内插管术的分类 5.气管内插管术的插管方法 6.气管内插管术的拔管指征 7.气管内插管术的意外脱管应急预案 8.气管内插管术的典型病例 9.气管内插管术的护理诊断,气管内插管术,本次课主要介绍以下内容：,所谓气管内插管术是指将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内的操作。,气管内插管术,1.气管内插管术的概念,2.气管内插管术的目的Trachea encheiresis,（保护气道）是建立人工气道、进行人工通气的最常用方法。（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸提供条件。,气管内插管术,3.气管内插管术适应证,（1) 心脏停搏需要持续胸外按压。（2) 病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的体征： PO2，PaCO2（3) 病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。 （4）由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。（5) 其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。（6) 全身麻醉或使用肌松剂。,气管内插管术,喉水肿 急性（喉）咽峡炎 气管粘膜下血肿 主动脉瘤压近或侵犯气管者 出血素质或有出血向者,气管内插管术,3.气管内插管术相对禁忌证,插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，病员清醒，则称为清醒插管，其中，经口腔明视气管插管，临床上应用最广。,气管内插管术,3.气管内插管术的分类,(1) 物品准备,喉镜气管导管 （导管的规格用导管内径（ID）标号，从2.5mm11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。紧急情况下, 无论男女都可选用7.5mm） 其它：管芯、牙垫、喷雾器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、胶布、无菌石蜡油等。,气管内插管术,5.气管内插管术的插管方法,(2) 操作步骤, 摆放体位：,气管内插管术,5.气管内插管术的插管方法,病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。, 面罩加压给氧：,气管内插管术,5.气管内插管术的插管方法,(2) 操作步骤,使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。, 暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。 缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。,气管内插管术,5.气管内插管术的插管方法,(2) 操作步骤,气管内插管术,5.气管内插管术的插管方法,(2) 操作步骤, 暴露声门：, 插入气管导管：,操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。 （注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。）,气管内插管术,5.气管内插管术的插管方法,(2) 操作步骤, 确认导管位置：,1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。,气管内插管术,5.气管内插管术的插管方法,(2) 操作步骤,正 确, 气管插管： X 线确认,气管内插管术,5.气管内插管术的插管方法,(2) 操作步骤,不正确, 气管插管： X 线确认,气管内插管术,5.气管内插管术的插管方法,(2) 操作步骤,（1）血流动力学稳定、血压平稳；（2）呼吸平稳，呼吸频率在20次/min以内；（3）自主咳嗽反射；（4）吞咽反射恢复；（5）最小的FIO2（40%）氧合正常；（6) 自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg），脱氧5min，氧饱和度维持95%以上（不低于术前35%或接近术前水平），在某些情况下，吸氧40-50%能维持氧饱和度也可考虑拔管，但要加强监护SpO2； (7) 适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒）,气管内插管术,6.气管内插管术的拔管指征,（1）意外拔管的判断 直接可见气管导管明显脱离气管； 患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警； 在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出； 气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处的情况发生。,气管内插管术,7.气管内插管术的意外脱管应急预案,（2）处理过程,若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外拔管情况，同时立即通知医生。 同时做好用物准备：喉镜，气管插管导管，牙垫，插管内芯，开口器，胶布，吸引器，简易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻导管等；若脱出距离68cm，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内气体；将导管插回原深度，听诊其双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确定其位置；查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整；若脱出距离68cm，立即放开气囊并拔除气管导管；根据患者病情，选择鼻导管或者面罩吸氧；密切观察病情，若其呼吸生理指标（如SaO2，PaO2等），血流动力学指标（如心率，血压等）持续恶化，则重新插管，并确定其插管位置，必要时给予照胸片确定，行呼吸机辅助呼吸；查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整。,气管内插管术,7.气管内插管术的意外脱管应急预案,简要病史（一）,现病史：患者于2017年2月17日突发剧烈头痛伴呕吐至昏迷12小时，前往当地医院就诊，具体治疗不详，于20日下午5点突发剧烈头痛，呕吐，上肢抽搐，小便失禁，病情恶化至昏迷，心跳呼吸骤停，立即抢救行气管插管，病情稳定后为求进一步治疗急送我院就诊。,46床，吴香娥，女，50岁，初中文化，务农，诊断：蛛网膜下腔出血,主诉：突发剧烈头痛伴呕吐至昏迷12小时余。,气管内插管术,8.气管内插管术的典型病例,查体：T：37.1，P：65次/min，R：20次/min，BP：144/95mmHg，意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝,GCS评分，8T,H.,辅助检查: 我院头颅CT及示：蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤。,既往史：既往体健。,气管内插管术,8.气管内插管术的典型病例,简要病史（二）,（1）气体交换受损-与患者不能自行咳嗽排痰有关（2）有感染的危险（3）脱管的危险（4）皮肤完整性受损-与长期卧床有关（5）营养不良-与气管插管患者不能自行进食，机体消 耗能量增加有关（6）便秘-与长期卧床有关,气管内插管术,9.气管内插管术的护理诊断,(1)气体交换受损-与患者不能自行咳嗽排痰有关,给予间断吸痰，拍背，必要时给予湿化液，吸痰前向气管插管内注入3ml-5ml生理盐水，以湿化痰液。雾化吸入,NS10ml+沐舒坦4ml+普米克6ml+可必特5ml（Bid）抬高床头，头偏向一侧，保持气道通畅。遵医嘱给予心电监护监测血氧和呼吸，及时处理异常O:患者呼吸通畅,气管内插管术,9.气管内插管术的护理诊断,（2）有感染的危险,严格无菌操作，吸痰装置专人专用，生理盐水备好吸痰前后，吸痰时，先吸净气道再吸口鼻，避免一根吸痰管重复使用，记录痰液的量，颜色及性状。口腔护理，Bid，必要时给予口洁喷雾剂，保持口腔清洁。遵医嘱给予消炎药，NS100ml+舒普深3gQ8h静脉点滴。时刻监测患者生命体征，特别是体温的变化。遵医嘱定时检测患者的血象。O：患者体温正常，未出现感染。,气管内插管术,9.气管内插管术的护理诊断,（2）有感染的危险,气管内插管术,9.气管内插管术的护理诊断,气管内插管术,（3）脱管的危险,妥善固定，蝶形弹力胶布固定，再用寸带加固，松紧度以一个手指为宜。约束带约束双上肢，2小时松绑约束带一次，观察约束处皮肤，注意松绑时不可离开人。班班做好交接，交接气管插管距门齿的刻度，并做好标记。O：患者未出现脱管,气管内插管术,9.气管内插管术的护理诊断,气管内插管术,气管内插管术,（4）.皮肤完整性受损-与长期卧床有关,卧气垫床，Q2h翻身，避免局部组织长时间受压，利用海绵三角枕将患者骶尾部悬空减压，使用护膝垫将后脚跟处于零压力状态。保持患者皮肤清洁，干燥。保持床单位的干净，整洁，舒适。做到七勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤更换，勤整理，勤交班。O：患者皮肤完整，未出现压疮。,气管内插管术,9.气管内插管术的护理诊断,（5）.营养不良-与气管插管，病人不能自行进食，机体消耗增加有关,遵医嘱静脉补充足够的液体和能量，