中国糖尿病防治指南及临床实践2015

北京世纪坛医院 中医科中国糖尿病防治指南及临床实践首都医科大学附属北京世纪坛医院冯兴中北京世纪坛医院 中医科中国 2型糖尿病防治指南（ 2013年版） 2013年 11月 20-23日， 中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议（CDS2013) 在福州召开。本次会议主题是 “ 更关注临床，更关注应用 ” ，最大亮点之一无疑是 2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿） 的发布。 2014年 7月在 中华糖尿病杂志 上正式发布 中国 2型糖尿病防治指南（ 2013年版） l 1、中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学l 2、糖尿病的诊断与分型l 3、糖尿病防治中的三级预防l 4、糖尿病的教育和管理l 5、 2 型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径l 6、 2 型糖尿病的医学营养治疗l 7、 2 型糖尿病的运动治疗l 8、戒烟l 9、高血糖的药物治疗l 10、低血糖l 11、 2 型糖尿病的减重手术治疗l 12、糖尿病的急性并发症l 13、糖尿病的慢性并发症l 14、 2 型糖尿病患者的心脑血管疾病防治l 15、代谢综合征l 16、糖尿病的特殊情况北京世纪坛医院 中医科背景l 非传染性疾病（ noncommunicablediseases， NCD，主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病）是当前世界上最主要的死亡原因。l 糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的 NCD 之一，根据国际糖尿病联盟（ IDF）统计， 2011 年全球糖尿病患者人数已达 3.7 亿，其中 80% 在发展中国家，估计到 2030 年全球将有近 5.5 亿糖尿病患者。l 自 2003 年开始，中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了中国 2 型糖尿病防治指南，此后又于 2007 年和 2010 年予以更新。l 临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证，指南是临床工作规范化的学术文件和依据。2003 20102007 2013第一版 第二版 第三版 第四版北京世纪坛医院 中医科2007年版年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性2010年版年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展2003年初次编年初次编写写以 “ 九五纲要” 为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版年版更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的概括性总结北京世纪坛医院 中医科中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准 )1980(兰州标准 )1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)2010(ADA 2010) 调查人数 30万 10万 21万 10万 4.6万 9.8658万年龄 (岁 ) 全人群 25-64 25-64 18 20 18筛查方法尿糖 +馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐 2hPG筛选高危人群馒头餐 2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2010年版中国 2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.*北京世纪坛医院 中医科中国 2 型糖尿病及其并发症的流行病学l 我国糖尿病的流行特点：l 以 2 型糖尿病为主， 2 型糖尿病占 90.0% 以上， 1 型糖尿病约占 5.0%，其他类型糖尿病仅占 0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近 5.0%。l 经济发达程度与糖尿病患病率有关l 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：新诊断的糖尿病患者占总数的 60%，远高于发达国家（美国约 48%）。l 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素l 餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近 50%。l 糖尿病合并心脑血管疾病常见。l 我国糖尿病流行的可能原因：l 城市化：城市化进程明显加快。l 老龄化： 60 岁以上的老年人糖尿病患病率在 20% 以上，比 2030 岁人群患病率高 10 倍。年龄每增加 10 岁糖尿病的患病率提高 68%。l 生活方式改变：每天的体力活动明显减少，但热量的摄人并没有减少，脂肪摄人在总的能量摄人中所占比例明显增加。生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境l 肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。l 易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加。北京世纪坛医院 中医科控制达标率低血糖控制达标率不足 45%血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足 7%JiLN,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.北京世纪坛医院 中医科糖尿病患者会有一种或多种并发症大大增加患者致残致死危险卒中北京世纪坛医院 中医科中国 T2DM患者各种并 发 症随病程延 长发生率增高 心血管并 发 症尤 为显 著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%) 中国 4个主要城市的门诊 2型糖尿病患者 (n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况北京世纪坛医院 中医科糖尿病 的 诊断l 仍采用 WHO1999 标 准l 暂 不采用 HbA1c诊 断糖尿病 HbA1C诊 断糖尿病切点的 资 料相 对 不足 HbA1C测 定的 标 准化程度不 够诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重 下降） 加随机血糖11.1或2）空腹血糖（ FPG） 7.0或3）葡萄糖负荷后 2小时（ 2h）血糖 11.1北京世纪坛医院 中医科WHO诊断糖尿病血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病(mmol/L)(mmol/L)7.06.1空腹血糖7.8 11.1IGT北京世纪坛医院 中医科糖尿病防治中的三级预防l一级预防的目标是预防 2 型糖尿病的发生；l二级预防的目标是在已诊断的 2 型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；l三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。北京世纪坛医院 中医科糖尿病的一级预防预防 2 型糖尿病的发生北京世纪坛医院 中医科中国糖尿病风险评分表总分 25分者应进行 OGTT检查北京世纪坛医院 中医科既往大量循 证证 据 证实 ，生活方式或 药 物干 预 可有效降低 IGT人群的糖尿病 发 生 风险生活方式干预药物干预2002 2003 2005 2006 2008 2012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究 (DPP)3Toranomon研究 7印度糖尿病预防计划(IDPP)51997 2001阿卡波糖 -STOP-NIDDM研究大庆研究 1大庆研究20年随访 8罗格列酮 -DREAM研究 9曲格列酮 -TRIPOD研究5二甲双胍 -美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素 -ORIGIN研究 11吡格列酮-ACTNOW研究 1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)： 537-44.2.杨文英等 .中国内分泌代谢杂志 .2001； 17(3)： 131-4.3.KnowlerWC,etal.NEnglJMed.2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.LindstrmJ,etal.DiabetesCare.2003Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,etal.DiabetesResClinPract.2005Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626)： 1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-1105.10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖 VICTORY2009干预治疗 3年使糖尿病发生率降低31%糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病北京世纪坛医院 中医科糖尿病的二级预防在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的 2 型糖尿病患者中，采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-c）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生北京世纪坛医院 中医科2型糖尿病 综 合控制目 标检测指标 目标值血糖 *(mmol/L)空腹 4.4-7.0非空腹 10.0HbA1c(%) 7.0血压 (mmHg) 140/80TC(mmol/L) 4.5HDL-C(mmol/L)男 性 1.0女 性 1.3TG(mmol/L) 1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病 2.6合并冠心病 1.8体重指数 (BMI， kg/m2) 24.0尿白蛋白 /肌酐比值 (mg/mmol)男 性 2.5(22.0mg/g)女 性 3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率 20g/min(30.0mg/d)主动有氧运动 (分钟 /周 ) 150l 首要原则是个体化l 空腹血糖控制目标由 3.9-7.2mmol/L 改为 4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险l 循证医学研究中把收缩压控制到 7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素 /长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素 /预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础 +餐时胰岛素每日 1-3次注射预混胰岛素类似物每日 3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素治疗路径北京世纪坛医院 中医科血糖自我监测（ SMBG）SMBG的时间点： 餐前血糖监测： 适用于注射基础、餐时或预混胰岛素；血糖水平高应首先关注餐前血糖者；其他降糖治疗有低血糖风险时。 餐后血糖监测： 适用于注射餐时胰岛素患者和采用运动、饮食控制血糖者；空腹及餐前血糖控制良好但 HbA1c仍不能达标者。 睡前血糖监测： 适用于注射胰岛素特别是晚餐前注射胰岛素的患者。 夜间血糖监测： 适用于了解有无夜间低血糖，特别是出现不可解释的空腹高血糖。 出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。 剧烈运动前后应监测血糖。北京世纪坛医院 中医科OGTT之痛 -“ 血糖监测 ”北京世纪坛医院 中医科监测血糖的误区之痛“糖尿病验餐后血糖重要，就不用验空腹血糖 ”“验餐后血糖必须吃馒头（糖耐量试验）才准确 ”“血糖是糖尿病的主要指标，只化验血糖就可以 ”“只要空腹血糖控制好就可以 ”“糖尿病患者 2-3个月验一次血糖就可以 ”监测血糖误区北京世纪坛医院 中医科降压、调脂、抗血小板治疗l 高血 压 控制目 标 1.0 mmol/L，女性 HDL-C1.3 mmol/Ll 抗血小板治 疗 阿司匹林北京世纪坛医院 中医科北京世纪坛医院 中医科糖尿病的三级预防延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量北京世纪坛医院 中医科糖尿病肾脏病变l 低蛋白 饮 食l 控制血糖 优 先 选择 从 肾脏 排泄较 少的降糖 药 严 重 肾 功能不全患者宜选 用短效胰 岛 素l 控制血 压 目 标 ： 3 mg/dl的 肾 病患者 应 用RAS抑制 剂l 透析治 疗 和移植 GFR降至 1520 ml/min或血清肌 酐 水平超 过5mg/dL时应积 极准 备透析治 疗北京世纪坛医院 中医科慢性 肾脏 病（ CKD）的 肾 功能分期a肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。北京世纪坛医院 中医科下肢动脉病变筛查流程注： TBI（ toebrachialindex）：趾肱指数； ABI（ ankle-brachialindex）：踝肱指数；LEAD（ lowerextremityatheroscleroticdisease）：下肢动脉粥样硬化病变。北京世纪坛医院 中医科神经 病变 诊断l 糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断：主要根据临床症状 疼痛、麻木、感觉异常等。l 临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查确诊 有 DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断 有 DSPN的症状及 1项体征为阳性，或无症状但有 2项以上（含 2项）体征为阳性 疑似 有 DSPN的症状但无体征或无症状但有 1项体征阳性 亚临床 无症状和体征，仅存在神经传导功能异常北京世纪坛医院 中医科周 围 神 经 病 变 筛查 路径ABI： anklebrachialindex,踝肱指数； TBI： toebrachialindex，趾肱指数； PAD： peripheralarterialdisease，周围动脉疾病北京世纪坛医院 中医科指南其他更新北京世纪坛医院 中医科2型糖尿病的减重手术治疗适应证 可选适应证 BMI 32 kg/m2，有或无合并症的 2型糖尿病 慎选适应证 BMI 28-32 kg/m2且有 2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素 暂不推荐（仅作为临床研究） BMI 25.0-28kg/m2，如果合并 2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性 90 cm，女性 85 cm），且至少有额外的下述 2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低 HDL-C水平、高血压禁忌证 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者、以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者 明确诊断为 1型糖尿病的患者 胰岛 细胞功能已明显衰竭的 2型糖尿病患者 外科手术禁忌证者 BMI25 kg/m2 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病北京世纪坛医院 中医科低血糖 诊断标准 非糖尿病患者血糖 2.8 mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平 3.9 mmol/L 降糖药物 胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖 二甲双胍、 - 糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖 DPP-4抑制剂和 GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小 糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险北京世纪坛医院 中医科低血糖诊治流程北京世纪坛医院 中医科代 谢综 合征 诊 断 标 准 将 BMI改 为 腰 围具备以下的三项或更多：1. 腹型肥胖：腰围男性 90 cm，女性 85 cm；2. 高血糖：空腹血糖 6.1 mmol/L或糖负荷后 2h血糖7.8 mmol/L及 (或 )已确诊为糖尿病并治疗者；3. 高血压： BP130/85 mmHg及 (或 )已确认为高血压并治疗者；4. 空腹 TG1.7 mmol/L；5. 空腹 HDL-C 1.04 mmol/L北京世纪坛医院 中医科妊娠糖尿病的诊断 2013年 WHO发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病 （ Diabetes mellitus in pregnancy ）妊娠期糖尿病（ GDM） 妊娠期间的糖尿病诊断标准与 1999年 WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖 7.0mmol/l，或 OGTT 2h PG 11.1mmol/L，或有明显糖尿病症状者随机血糖 11.1mmol/l北京世纪坛医院 中医科妊娠期糖尿病的诊断标准注： 1个以上时间点高于上述标准可确定诊断75 g OGTT 血糖（ mmol/L） 空腹 5.1服糖后 1 h 10.0服糖后 2 h 8.5我国卫生部 2011年 7月 1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准北京世纪坛医院 中医科老年糖尿病 老年糖尿病是指年龄 60岁（ WHO界定 65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和 60岁以后诊断的糖尿病患者。 中国 60岁及以上老年人口 19390万人，占总人口的 14.3%，其中 65岁及以上人口 12714万人，占总人口的 9.4%。 我国在 2007-2008年的 2型糖尿病患病率的调查结果显示老年人（ 60岁）患病率为 20.4。北京世纪坛医院 中医科老年糖尿病降糖治疗的措施北京世纪坛医院 中医科老年糖尿病人血糖不宜过低l 老年糖尿病人，自身的代谢功能下降，为保持正常的生理功能需要较高的能量供应。l 老年糖尿病的治疗目的是减少大血管和微血管并发症以提高生存质量和预期寿命 ;强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标，达到适度血糖控制。l 老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L左右时，可出现原已转为窦性的心率复转心房纤颤或出现心电图心肌缺血征象加重 ,或脑缺血症状。l 降糖药所控制的老年糖尿病人血糖较快下降到 9.1 2.7mmol/L时 ,可以出现血儿茶酚胺明显升高。升高的儿茶酚胺的缩血管作用可诱发心、脑缺血业已严重、无症状的病人呈现症状。北京世纪坛医院 中医科糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ OSAHS) 两种疾病常在同一个体存在，属于共患疾病，糖尿病患者OSAHS的患病率显著高于一般人群。 北京大学人民医院和卫生部北京医院研究显示住院 2型糖尿病患者 OSAHS的患病率在 60%以上。 OSAHS患者中糖尿病患病率亦明显高于正常人，肥胖的 2型糖尿病患者 OSAHS的患病率高达86%。 2013版指南增加了关于 OSAHS的阐述，强调应加强医务人员对两病共存的认识，进行相应筛查北京世纪坛医院 中医科围手术期糖尿病管理术前准备及评估 择期手术 全面评估 术前 FBG7.8 mmol/L， PBG10 mmol/L 对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗 口服降糖药治疗的患者 小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药 大中手术在术前 3天停用口服降糖药，改为胰岛素 急诊手术 评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱北京世纪坛医院 中医科术中处理 小手术 对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的 2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素 大中型手术 静脉应用胰岛素，并加强血糖监测 血糖控制的目标： 5.0-11.0 mmol/L 术中可输注 5%葡萄糖液 100-125 ml/h 根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例北京世纪坛医院 中医科术后处理57北京世纪坛医院 中医科糖尿病与感染 预防： 良好的血糖控制 ，必要的 免疫接种 在一定程度上可有效预防严重感染的发生。 所有 2岁的 2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗。 64岁的糖尿病患者如果在 65岁以前接种过疫苗，接种时间超过 5年者须再接种一次。 6个月的患者每年都要接种流感疫苗。 19-59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，则应该接种。 60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。北京世纪坛医院 中医科糖尿病与口腔疾病糖尿病口腔疾病的种类： 口腔粘膜病变 龋齿 牙龈炎和牙周炎 颌骨及颌周感染 牙槽骨吸收和牙齿松动脱落北京世纪坛医院 中医科 60糖尿病的中药研究概况 l 第一阶段： 60年代前，由于糖尿病的国际诊断标准不明确、不统一，此阶段只是模糊研究。l 第二阶段：单味降糖药的研究与筛选。 70年代北京医院糖尿病研究小组按照血糖峰值下降的程度分为无效和部分有效，发现降糖作用显著的有桑白皮、桑叶、桑葚、桑枝、亚腰葫芦、五倍子、当归、黄连素片等 11种。l 第三阶段：复方降糖作用的研究。 80年代主要为复方降糖作用的研究，虽然报道中药能降低血糖，其疗效仍不能得到公认。l 第四阶段：并发症防治与二类新药的开发。由于并发症是糖尿病致死致残的主要原因， 90年代至今的研究重点为并发症的防治。 北京世纪坛医院 中医科糖尿病的中医药治疗作用l1.促进 细胞释放胰岛素；l2.增加胰岛素受体数目或提高其亲和力；l3.促使周围组织及靶器官对糖的利用；l4.拮抗升糖激素；l5.抑制蛋白非酶糖基化；l6.抑制醛糖还原酶活性；l7.抑制细胞外基质增加；l8.对基因表达的调控；l9.清除自由基年，抗脂质过氧化；l10.纠正脂肪蛋白质代谢紊乱；l11.改善微循环。北京世纪坛医院 中医科中医思维方式l以 病人报告的临床结局（ patient reported outcomes, PRO） 为临床内科疾病诊断；l以人为本从整体观念出发，在整体功能层面认识疾病对人体功能的影响 (心身医学）；并结合人体生存环境因素推断人体内在病理变化；l以中药复方的整体偏性调节（非成分结构）应对和处理疾病下的人体整体功能层面的状态偏性异常（个体化医学）。北京世纪坛医院 中医科理法方药，辨证论治北京世纪坛医院 中医科中医临床的反思开方 ？l“ 理法方药 ” 对动态整体之人l布 “ 君臣佐使 ” 之方阵l“ 药有个性之特长，方有合群之妙用 ”开药 ？l 不讲理法方药、君臣佐使，讲的是“ 药理作用 ” 、 “ 有效成分 ” ，诸如 “ 板蓝根、大青叶抗病毒 ” 、 “鱼腥草、蒲公英抗感染 ” 、 “ 黄芪提高免疫力 ” 、 “ 丹参、川芎改善微循环 ”l 只是根据对抗的原理进行叠加 ， 各种 “ 有效成分 ” 组合起来l 人体是一个整体，靠 “ 有效成分 ”并不能真正解决 “ 人 ” 的问题。北京世纪坛医院 中医科中医药学的治疗糖尿病原理 调节人体整体的环境，调动人体的自组织能力，消除血糖升高的病理因素，是其主要作用。 平衡阴阳，补虚泻实； 心身感知异常而出现的血糖波动； 因季节气候改变而产生的血糖波动； 因情志产生的血糖波动； 因睡眠障碍引起的血糖波动； 因排便异常导致的血糖波动； 因其它疾病带来的紊乱和失衡而出现的血糖波动。 对糖尿病的直接作用。l 1.促进 细胞释放胰岛素；l 2.增加胰岛素受体数目或提高其亲和力；l 3.促使周围组织及靶器官对糖的利用；l 4.拮抗升糖激素； 北京世纪坛医院 中医科中医学防治糖尿病 特色l中医传统方法以糖尿病患者的 “ 证候 ” 为核心，考察与生活质量相关的临床事件、终点目标，重点针对患糖尿病的 “ 人 ”l辨证论治、复方调节l七情和合、