常静辉瑞病例

信心 耐心 - 混合感染的诊治 四川大学华西医院中西医结合科常 静,蒋某，男，68岁 反复咳嗽、咯痰20+年，气促5+年，加重1+月高血压病史入院时间：2009.09.16 咳嗽、咯黄色稠痰，量多 静息状态下气促,病史摘要,端坐位 口唇紫绀颈静脉怒张,双下肺湿鸣 散在干鸣,双下肢轻度凹陷性水肿,T 38.8 R 32次/分HR 128次/分,WBC 12.03*109/L N 83.7%,PH 7.34 PCO2 65.2mmHg PO2 39mmHg,BUN 7.63mmol/L ALT 23IU/L,神志模糊,入院诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重期 型呼吸衰竭、肺性脑病、脓毒症 慢性肺源性心脏病(心功能失代偿期)高血压3级,支气管舒张剂糖皮质激素 抗菌药物机械通气 其它住院治疗措施,治 疗,抗菌药物应用指征 呼吸困难加重 痰量增加 脓性痰,药物选择？,感染可能的病原菌 细菌？,G+菌,G-菌,感染可能的病原菌 真菌？,宿主因素,T38并伴有以下情况 慢性基础疾患 长期使用抗菌药物 糖皮质激素的应用 侵袭性真菌感染史,临床特征,肺部感染的症状和体征持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效,治 疗,伏立康唑 300mg ivgttQ12h，D1 200mg ivgttQ12h,头孢哌酮/舒巴坦 3g ivgttQ8h,重锤猛击,痰涂片 较多G-杆菌及似酵母样菌,口唇紫绀颈静脉怒张,双下肺湿鸣 干鸣消失,T 37.8 R 24次/分,PH 7.465 PCO2 51.1mmHg PO2 74mmHg,咳嗽、咯白粘痰，量多心累气紧，夜间不能平卧,入院后第4天（9.20）,2次痰细菌真菌培养：较多白色念珠菌,氟康唑 200mg ivgtt Qd,口唇紫绀 三凹征颈静脉怒张,双下肺湿鸣双肺较多干鸣,T 39.2 R 26次/分,PH 7.474 PCO2 50.9mmHg PO2 65mmHg,寒战高热咳嗽、咯白粘痰，痰中带血心累气紧，夜间不能平卧,多次痰细菌真菌培养：泛耐药鲍曼不动杆菌、曲霉菌、白色念珠菌,WBC 21.44109/L，N 87%,头孢哌酮/舒巴坦 3.0ivgttQ8h 伏立康唑 200mgivgttQ12h,入院后第7天（9.22）,BUN 11.24mmol/L ALT 28IU/L,双肺CT 9.27,双肺CT 9.27,双肺CT 10.5,双肺CT 10.5,口唇无紫绀颈静脉怒张,双下肺散在湿鸣,T 36.8 R 19次/分,咳嗽、咯少量白色泡沫痰心累气紧明显缓解,入院后第34天（10.20）,双下肢无水肿,WBC 9.95109/L，N 78%,BUN 6.19mmol/L ALT 11 IU/L,双肺CT 10.21,双肺CT 10.21,口唇无紫绀颈静脉怒张,双肺未闻及干湿鸣,T 36.0 R 20次/分,偶有咳嗽、咯少量白色泡沫痰心累气紧明显缓解,入院后第54天（11.09）,双下肢无水肿,WBC 7.77109/L，N 76.2%,BUN 6.69mmol/L ALT 11 IU/L,痰细菌真菌培养：较少鲍曼不动杆菌、无真菌生长,09.11.10出院了！,知 己,知 彼,知 器,明确病原学 事半功倍,关注不动杆菌感染,不动杆菌,分布广泛分离率日益增高耐药形势严峻,关注一 不动杆菌分布广泛,不动杆菌在医院内流行,伊拉克战争期间美军伤员不动杆菌感染,2004年北京协和医院发生泛耐药不动杆菌暴发，波及18个病房的74个患者，44例为感染，肺部感染病死率22.1%，菌血症病死率40.2%。,不动杆菌在医院内流行,中华医学检验杂志 2006,29(12),2008年5.21-6.11，华西医院地震伤员感染病原菌以鲍曼不动杆菌最多，亚胺培南耐药率为29.2%。,不动杆菌在医院内流行,中华医学杂志 2009，86（6）,关注二 不动杆菌分离率日益增高,卫生部全国细菌耐药性监测网（Mohnarin）所属84家三甲医院2006.6.1-2007.5.31共分离出G-菌74859株,中国医院感染学杂志，2008，18（8）,中国医院内病原菌耐药监测网,中国感染与化疗杂志 2008，8（5） 中国感染与化疗杂志 2009，9（5）,2007年 G-菌23637株,2008年 G-菌25184株,关注三 不动杆菌耐药形势严峻,中国医院内病原菌耐药监测网,华西医院病原菌耐药监测网,卫生部全国细菌耐药监测网,卫生部全国细菌耐药监测网 2006-2007年度报告,鲍曼不动杆菌耐药监测,7613株,耐药率,%,卫生部全国细菌耐药监测网 2006-2007年度报告,鲍曼不动杆菌耐药监测,西南地区：细菌 13937株，鲍曼不动杆菌678株，4.86%,耐药率,%,鲍曼不动杆菌耐药分析,耐药率,%,2718株 中国感染与化疗杂志 2009，9（3）,泛耐鲍曼不动杆菌的检出率2.8%,中国医院内病原菌耐药监测网2007,不动杆菌耐药分析,耐药率,%,3625株 中国感染与化疗杂志 2009，9（5）,中国医院内病原菌耐药监测网2008,3625株(鲍曼不动杆菌占86.1%),华西医院2008：鲍曼不动杆菌耐药分析,耐药率,%,ICU 401株,华西医院2008：鲍曼不动杆菌耐药分析,耐药率,%,非ICU 1165株,华西医院2009：鲍曼不动杆菌耐药分析,耐药率,%,ICU 474株,华西医院2009：鲍曼不动杆菌耐药分析,耐药率,%,非ICU 1216株,鲍曼不动杆菌,耐药鲍曼不动杆菌已经成为患者和医生挥之不去的阴霾 有效的抗菌药物非常有限 做好