糖尿病病人麻醉

病例讨论,糖尿病患者围手术期出现乳酸酸中毒 邵欣欣,二甲双胍减少肝细胞糖生成，改善外周胰岛素抵抗。单独使用不会导致低血糖，与胰岛素和胰岛素促泌剂联合使用时才会出现低血糖。糖尿病一线治疗药物，也是药物联合中的基本用药。,二甲双胍对糖尿病患者有什么影响？,病历一,69岁，男性，伴有肾脏和心脏疾病，格列苯脲控制血糖不佳改用二甲双胍，6周后出现乳酸酸中毒，3天后死亡。 Dr P Pillans,former Medical Assessor,Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM), Dunedin. Prescriber Update 16: 2224 July 1998,病历二,70岁，男性，术前没有停用二甲双胍，术后乳酸酸中毒死亡。 Dr P Pillans,former Medical Assessor,Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM), Dunedin. Prescriber Update 16: 2224 July 1998,病历三,56岁，女性，除糖尿病没有其他基础疾病，只在手术当天停用二甲双胍，腹部手术后死于乳酸酸中毒。 Dr P Pillans,former Medical Assessor,Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM), Dunedin. Prescriber Update 16: 2224 July 1998,病历四,长期服用二甲双胍，起病表现为腹痛、腹泻伴呕吐，进展迅速，突发意识不清，在急诊时心跳骤停，自主循环恢复后血流动力学不平稳，继发心肌、肾脏、胰腺损害，血pH 6.895，乳酸 28mmol/L，阴离子间隙（AG）44.5 mmol/L，给予液体复苏、大量补充碳酸氢钠、强心升压、呼吸支持等抢救措施，酸中毒难以纠正，及时采用连续性血液净化，最后抢救成功。 重症二甲双胍相关性乳酸性酸中毒例报道并文献复习，临床急诊杂志，2014年15卷10期，618-621,Elizabeth G. Phimister, Ph.D. The Target of Metformin in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2014;371:1547-8.,1,2,3,定义,动脉血乳酸浓度2.5mmol/L，pH值7.35为高乳酸血症。动脉血乳酸浓度5mmol/L，pH值7.35为乳酸酸中毒。,乳酸酸中毒,A型即任何原因引起的组织缺氧，组织低灌注，动脉血氧降低，可使血中乳酸浓度增加。B型多发生于疾病或药物所致的代谢紊乱,多见于糖尿病,肝肾功能衰竭，双胍类降糖药，肠外营养，遗传性疾病（ G-6磷酸脱氢酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏)。,流行病学,二甲双胍相关性乳酸性酸中毒（metformin associated lactic acidosis,MALA ）在临床上罕见，据估计平均每年每100 000例型糖尿病患者中有4.3-47例发生MALA,病死率常在50%以上，尤其血乳酸25mmol/L，病死率高达80%。,诊断,1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。在25mmol/L时，多呈代偿性酸中毒，可诊断为高乳酸血症。2.多数患者血糖不甚高，没有显着的酮症酸中毒。3.酸中毒的证据如pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙18mmol/L等。如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显着升高即可确认为糖尿病乳酸性酸中毒。,实验室检查,1.血乳酸水平显着增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。2.血浆渗透压：正常范围。3.血pH值明显降低；PCO2下降，可低至10mmol/L以下；阴离子间隙扩大,可达2040mmol/L。4.血丙酮酸相应增高，达0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30。5.血酮体不增高或轻度增高。,预防,口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖 药。接 受 大 中 手 术 则 应 在 术 前 3天停用口服降糖药均 改为 胰 岛 素 治 疗。中国 2型糖尿病防治指南 2013年版. 中国糖尿病杂志 2014年 8月 第 22卷 第 8期,治疗方案,乳酸