陈忠腹主动脉瘤破裂的急诊处理—开腹手术或腔内治疗外科周——福州2015

破裂腹主动脉瘤的急诊处理 开腹手术或腔内治疗?,首都医科大学附属安贞医院血管外科 陈 忠,破裂腹主动脉瘤（RAAA）流行病学,破裂腹主动脉瘤死亡率高达50 % 80%1/3的患者直接在院外死亡,RAAA 的治疗,腔内修复（EVAR）:具有微创的优势开放手术（OR）：经典的治疗方法,RAAA 的治疗现状,美国RAAA的治疗数据*,* McPhee. J Vasc Surg 2009;49:817-826.,国内EVAR治疗RAAA的比例也逐年增加,OR,EVAR,NO(未予干预治疗),P0.001,Brian D Park. J Am Coll Surg 2013;216:745-755.,OR V.S. EVAR,RAAA围术期死亡率 EVAR VS.OR,RAAA术后： EVAR VS.OR,近期国外研究,Giles KA, et al. J Endovasc Ther. 2009 Jun.Nedeau AE, et al. J Vasc Surg. 2012 Jul.Mandawat A, et al. J Endovasc Ther. 2012 Feb.Gupta PK, et al. J Vasc Surg. 2014 Aug.Von Meijenfeldt GC, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 May.,* EVAR术后死亡率和并发症的发病率与OR组有统计学差异,EVAR组并发症发生率和死亡率均低于OR组数据提示 EVAR组血流动力学相对稳定，而OR组休克的病例更多 OR组瘤颈解剖条件复杂非随机分组，选择偏倚，是否会影响统计学的结果？,大样本回顾性研究 EVAR VS.OR,RCT研究 RAAA治疗的死亡率,EVAR VS. OR： 围手术期死亡率二者无统计学差异,IMPROVE研究 - RCT,Amsterdam研究 - RCT,多中心随机对照研究2004.4-2011.2 纳入520例RAAA患者, 116例随机分组术后30d的数据EVAR与OR死亡率没有明显的统计学差异,两组病例进行为期六年的随访在任何时间点，两组在死亡率方面均无统计学差异,Amsterdam研究 - RCT,并发症发生率:EVAR VS. OR: 77% VS. 80%,RAAA术后并发症 RCT研究,RAAA术后并发症 - Amsterdam (RCT),如何解读以上的数据,Amsterdam (RCT)排除标准：既往的动脉瘤手术史孤立的破裂髂内动脉瘤主动脉-下腔静脉瘘或主动脉肠瘘近期行主动脉解剖学评估 （例如，等待择期EVAR）结缔组织疾病考虑干预治疗无效（患者垂死）,IMPROVE (RCT)排除标准：肾上腹主动脉瘤肾移植马蹄肾造影剂过敏结缔组织疾病严重血流动力学不稳定无法行CTA检查,极为重症的病例被排除于RCT研究之外,观察性研究:OR组重症的病例更多 EVAR组血流动力学相对稳定，而OR组休克的病例更多 OR组瘤颈解剖条件复杂 RCT研究更接近真实情况 随机入组,减少选择偏倚 允许纳入血流动力学不稳定的病例,结果并不是传统概念中的那样,EVAR具有优势： 微创、更加及时、大球囊阻断OPEN也没那么可怕： 死亡率、严重并发症发生率等与EVAR相比差距不大，并没有统计学意义,RAAA术后腹腔间隙综合征(ACS),EVAR术后ACS发生率 8 % （META分析）1死亡率明显增加,可达57%2 OR术后ACS发生率 10-30 %3,1. Karkos CD. Arch Surg. 2009 Aug. 3.Choi JY. ANZ J Surg. 2008 Aug.2. .Ricotta JJ. Ann Vasc Surg2010;24:269-77. 4. Makar RR.J Vasc Surg. 2009 Apr.,RAAA：EVAR术后腹腔间隙 压力较OR显著降低3,RAAA术后 ACS 对死亡率的影响*,EVAR组: ACS者死亡率明显升高 OR组: ACS者并发症发生率明显升，但死亡率无差异,* Chen R, Gabriel B, et al. Abdominal compartment syndrome associated with endovascular and open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms。J Vasc Surg 2015;61:648-54.,RAAA 术后 ACS,清除血肿严格的止血开腹手术对肠管的刺激,避免开腹手术对肠管的刺激内漏的存在: 血液通过瘤体破口持续出血II型内漏更加隐匿,预防和治疗ACS: EVAR和OR 应区别对待 EVAR更需谨慎术后仍需要严格的控制血压术后适当限制入液量?更加积极的处理内漏?,OR,EVAR,Amsterdam研究-EVAR术后内漏,RAAA如何避免EVAR术后内漏,EVAR术后内漏对于RAAA患者是灾难性的II型内漏的处理应更积极，如何减少II型内漏？低血压状态下动脉直径的测量可能存在误差移植物Oversize应更大？移植物的选择 近端瘤颈短，选择近端有裸支架的移植物近端瘤颈迂曲成角大，选择顺应性更佳的移植物,北京安贞医院血管外科RAAA数据,2005.9-2015.4 急诊就诊大于100例，3040%未及救治已亡 收治RAAA 65例, 干预治疗 63例 总体死亡率 20%(13/65), 围手术期死亡率 17.5% (11/63),* 2008年以前没有杂交手术室时均行OR治疗# OR术中死亡2例 ： 均为循环不稳,未及阻断腹主动脉即心跳骤停死亡,RAAA 死亡原因分析,北京安贞医院血管科RAAA数据,EVAR组内漏分析 发生率 35.7% (5/14),RAAA治疗经验,尽量缩短术前诊断及准备时间床旁彩色超声多普勒多可以明确诊断,切勿纠结于详细检查CTA检查不是必须的,如果可能则尽量施行杂交手术室的优势抗休克治疗收缩压维持在80 90mmHg迅速控制近端腹主动脉不可冒然切开后腹膜小网膜囊内膈肌裂孔下控制腹主动脉球囊阻断近端腹主动脉,RAAA治疗经验,条件允许的情况下首选EVAR微创的优势迅速控制出血并重建血供并不会延误OR治疗时机球囊间断阻断腹主动脉，迅速开腹 复杂瘤颈病例个体化评估EVAR术中迅速于肾下放置覆膜支架，重建腹主动脉血流在有效控制出血之前，切勿纠结于近端瘤颈的处理主体释放好后再从容的处理近端瘤颈EVAR术中、术后更要警