由表及里--眼部超声判断颅内压力

由表及里 眼部超声判断颅内压力,4,颅高压病理生理机制,1,2,3,5,颅高压的眼部临床表现,眼部结构及超声检查方法,颅高压的眼部超声图像,小结,正常颅内压力由三部分组成（脑+脑脊液+血液），正常颅内压波动范围很小，它是通过一系列复杂的生理调节机制（脑脊液调节；血流调节）来完成维持颅内压稳定作用的。,颅内压力,脑组织,脑脊液,血液,分泌减少，回吸收增加，脑脊液流向颅外,脑组织,血液,脑脊液,脑灌注下降，脑血管阻力增加，血流速度减慢,颅高压,颅高压的病理生理机制.,由表及里眼部超声判断颅内压力,缺血、缺氧，细胞性脑水肿,急性颅内压增高,有创腰穿有创颅内压监测装置,颅内压监测,无创瞳孔、意识头颅CT/MRITCD/TCCS无创颅内压监测仪（NIP-200/210）眼部超声？,眼部结构及超声图像 眼球及眶周结构,眼球及眶周结构超声图像,眼部超声检查方法探头要求： 高频（5-10MHz）常用方法： 经角膜直接探测（专科眼部超声探头） 经眼睑间接探测（床旁超声高频探头即可）,3. 扫查切面：轴位探查（垂直眼球横切/纵切） 非轴位探查,颅高压的眼部临床表现瞳孔变化眼底变化：视乳头水肿、视网膜水肿视神经鞘（ONSD）变化眼部血流变化（视网膜中央动脉、眼动脉）,颅高压的眼部临床表现瞳孔 颅高压早期出现瞳孔缩小继而瞳孔散大，光反应消失。,瞳孔,超声观察瞳孔可行性 观察方法 适用患者 可靠性,瞳孔,运用超声观测瞳孔的可行性研究,目的,方法,结果,结论,不同观察者间存在主观差异，尤其在瞳孔较小且光反应不灵敏时，主观差异性更明显，而超声观测瞳孔的可重复性及灵敏性弥补了这一缺点。,不同医护人员在同一时间段内，运用标尺、超声分别观测20例无颜面水肿或损伤的TBI患者的瞳孔(直径、形状、光反应）、20例TBI合并颜面损伤患者的瞳孔，所得数据采用不同组间的方差分析、配对T检验,1）不同医护人员运用标尺观察患者瞳孔直径的均值有统计学差异（P=0.019），不同医护人员在瞳孔形状及光反应观察中也存在差异 2）不同医护人员运用超声对瞳孔观测的均值无统计学差异（P=0.236），超声观察数值与医护人员标尺比对观察结果无明显差异,颅高压的眼部临床表现2. 眼底（视乳头水肿、视网膜水肿） 视乳头定义：视神经的眼内部，视乳头长度约1mm,直经约1.5mm。,视乳头水肿： 表现：视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉努张。 原因：颅压高，视神经蛛网膜下腔压力高，视神经鞘内淋巴及眼静脉回流受阻（视乳头正常也不能否认高颅压）,眼底镜检查图像,黄斑,视盘,眼底结构的超声图像 右图颅高压眼底图像,急性颅高压多伴有眼底变化,视网膜水肿,视神经鞘增宽,视乳头水肿,颅高压眼底图像,颅内压力增高的眼部表现3. 视神经鞘（ONSD）变化 视神经鞘定义：视神经外面包有由三层脑膜（软脑膜、蛛网膜、硬脑膜）延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围，类似鞘膜腔与颅内相通。,视路MRI图像,视神经：眼内部眶部（ONSD段）管内部颅内部,ONSD判断颅内压机制：颅内压增高引起蛛网膜下腔内脑脊液进入视神经鞘内，当脑脊液流入视神经鞘内的量超过其经蛛网膜颗粒回吸收入静脉的量时，视神经鞘直径随脑脊液量增加而增大，且动物实验研究发现球后近段3-5mm视神经鞘随颅压变化的弹性伸缩性较高。,Critical Care 2008, 12:R114,Critical Care 2008, 12:R114,ONSD,视神经,ONSD临界值5.82mm ICP20mmHg 阴性排除率90%,超声下，视神经呈低回声，视神经鞘呈高回声。典型视神经鞘（ONSD）前窄后宽，其框内段前后长25mm，直径3-4mm，视神经直径2.2-3.3mm。临床常用测量方法包括冠状位和矢状位（偏向鼻侧）,共纳入231例敏感性 0.90（95%CI 0.80-0.95）特异性 0.85（95%CI 0.73-0.93）,Intensive Care Med (2011)37:10591068,临界值,测量方法,Intensive Care Med (2011) 37:10591068,J Ultrasound Med 2008; 27:407411,冠状位,矢状位,我们的经验：ONSD评估颅内压力测量方法：冠状位测量球后3mm处ONSD,3次均值正常上限值5mm矢状位测量球后3mm 处ONSD,3次均值正常上限值5.8mm,4. 颅高压的眼部供血变化（TCD/TCCS 眼窗）,监测指标MFV/PSV/EDVPI/RI,TCD/TCCS(经颅多普勒超声),脑血流动力学监测,血流参数及频谱形态解读,Intensive Care Med (2006) 32:981994,J Neuroimaging,2004,14(3):215-225.,认为：PI 评估ICP变化，评估颅内血流动力学变化情况，指导治疗,图自浙二医急诊科,脑血流动力学指标PI与ICP相关性 PI=PSV-EDV/MFV(血管阻力指标) 既往大量研究认为PI与ICP线性相关,ICP=10.927*PI-1.284,Acta Neurochir (Wien),2010,152(6):965-972,Am J Emerg Med,2012,30(6):936-941,我们的经验：,由表及里眼部超声判断颅内压力,PI ,ICP ,FV / ,脑血管病变,脉压差,异常一,我们的经验：,由表及里眼部超声判断颅内压力,PI ,ICP/?,脉压差/,颅内血管病变,异常二,我们的经验：,由表及里眼部超声判断颅内压力,FV / / ,PI ,ICP？,FV /,S1钝化,高血压/脑A硬化,异常三,我们的经验：,由表及里眼部超声判断颅内压力,我们的经验：,PI与ICP并非简单的线性关系需要综合考虑才能做出结论鉴于收集资料相对有限，尚不能形成定论结果,？,Neurocritical Care,2012,17(1):58,TOD可替代TCD/TCCS,临床常规经颞窗，探测MCA,PCA,ACA10-15%患者经颞窗无法探测，可经眼窗替代,Ultrasound Med Biol,2011,37(5):719-722,经眼窗探测颅内血流,小结：无创颅内压监测应综合判断眼部超声判断颅内压力可以由：瞳孔；眼底；O