CCR群英会骨关节

2013CCR群英会骨关节病例二,临床资料,女性 57岁 主因“腰骶部疼痛1月余，伴双下肢活动困难”，以“骶2椎体肿瘤”转本院。入院查体：腰骶部、双侧骶髂、双髋压痛明显。血沉：97（0-20），C反应蛋白：77.5（7.9）。肿瘤标记物：CA125：64.61（0-35）、CYFRA21-1：3.63（0-3.3）、 神经元烯醇化酶：25.75（0-15.2）。血常规：白细胞11.54109/L，中性粒细胞：75.6%。生化：碱性磷酸酶：257（50-135）、转肽酶：90（7-45）、乳酸脱 氢酶：386（114-240）、-羟丁酸脱氢酶：366（95-270）。,T2WI T1WI T2FS T1CE,右肩冠状位,PET-CT,备选诊断,结核淋巴瘤转移瘤类风湿Sjgrens综合症,诊断思路,老年女性+双肩关节、双侧骶髂关节、右髋关节多发骨质疏松，骨关节退行性变，右耻骨支、多根肋骨及骶骨骨折+骶2椎体骨折？占位？+双肺渗出、支扩、纤维化，左侧胸腔积液+PET-CT：双侧肩关节、多根肋骨、双侧骶髂关节、右侧耻骨核素明显浓聚 ？,？,肿瘤性病变,感染性病变,系统性疾病,淋巴瘤转移瘤多发性骨髓瘤,结核,类风湿性关节炎 Sjgrens综合症退行性骨关节病,淋巴瘤,支持点发病年龄（多为40岁以上）椎体压缩性骨折楔形变，椎间隙无明显改变,不支持点脊柱好发部位：胸椎及腰椎相邻多椎体破坏累及附件，椎旁较大软组织肿块（特征性）典型破坏特点：“虫蚀状”、“筛孔状”、溶骨性为主，多无明显骨膜反应及骨硬化，无明显骨坏死及钙化灶强化方式：T1WI低信号，T2WI不均匀低信号，压脂不均匀等低信号，增强扫描中度强化,20,转移瘤,支持点好发年龄 中老年人血沉加快，碱性磷酸酶升高,不支持点浸润性生长，多为溶骨性或(和)混合性骨破坏，病灶边缘多不清楚，大小差别可很大，常可见到骨质广泛破坏。,多发性骨髓瘤（MM）,支持点好发年龄（5070岁）多发病灶，轻度膨胀性骨质破坏，边界较清晰侵润性胸腔积液血沉加快，碱性磷酸酶升高,不支持点脊柱MM为连续多个椎体及附件受累，伴椎旁软组织肿块典型破坏特点：虫蚀状、穿凿样、点片状多发骨质破坏，病灶边缘大多清楚最早临床表现骨痛（胸背部），本例痛疼在关节,结核,支持点血沉加快 ，C反应蛋白升高胸部渗出、支扩、纤维化改变关节结核可表现关节面囊状改变，骨质硬化,不支持点无结核病史；多数脊柱结核引起骨质破坏、椎间隙变窄或融合，椎旁脓肿；关节结核多单关节发病，关节软骨及骨质破坏发展快而严重，关节间隙变窄或消失、关节周围软组织肿胀或冷脓肿形成，死骨等；本例关节仅单个椎体骨质破坏，无椎旁脓肿及窦道形成,类风湿性关节炎,支持点发病高峰年龄（ 30-50岁，男：女=1:3）临床表现：腰骶部、双侧骶髂、双髋压痛明显实验室检查：血沉加快，C反应蛋白增加影像学表现：全身多发骨质疏松，多个关节面凹凸不平呈小囊状改变，关节面硬化，关节间隙狭窄，肋骨受累，病理性骨折。关节外改变-双肺渗出、支扩、纤维化改变；,不支持点临床病史信息不够充分，缺少小关节的临床检查及影像学检查，缺少风湿因子等血清学检查关节外骨质骨折：多根肋骨、耻骨支骨折,Sjgrens综合症,支持点发病年龄（3060岁，男：女=1:910）外分泌器官受累：骨关节炎、胸部渗出及纤维化,不支持点临床表现主要为口、眼干燥无明显关节骨质破坏,退行性骨关节病,支持点中老年多见全身多发骨质疏松，多关节间隙变窄,不支持点退变的关节边缘多为骨质增生改变，少为囊状、穿凿样骨质破坏血沉大多正常，C反应蛋白不高（本例血沉及C反应蛋白明显增高）,结果,全身多发类风湿性关节炎,全身多发类风湿性关节炎,全身多发类风湿性关节炎,评分,骨关节退行性 变（骨质疏松， 关节面凹凸不 平，呈小囊状 改变，关节面 增生硬化，关节间隙变窄）,T2WI T1WI T2FS T1CE,骨折,耻骨支轻度膨胀性 骨质破坏，病理性 骨折,全身多发性类风湿性关节炎诊断困难的主要原因,RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查综合诊断。RA 骨质疏松 病理性骨折 骶2椎体骨折 骶2椎体骨折 RA耻骨支病理性骨折？RA？对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。RF和抗CCP抗体、MRI及超声检查要考虑。,病理性血沉加快,各种炎症 急性细菌性炎症 风湿热 结核活动期组织损伤 手术创伤 心梗恶性肿瘤自身免疫性疾病高球蛋白血症 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、风湿性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、亚急性感染性心内膜炎等引起的高球蛋白血症常使血沉增快；慢性肾炎、肝硬化时球蛋白增高，同时白蛋白减少均可使血沉增快。高胆固醇血症 糖尿病、肾病综合征、黏液性水肿和动脉粥样硬化等或原发性家庭性高胆固醇血症时血沉均可增快。贫血,CRP,CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后710天CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞；3、可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。,CA125,主要相关肿瘤：卵巢癌。其它相关肿瘤：肺癌、胰腺癌、乳腺癌、肝癌、胃肠道恶性肿瘤、子宫癌。其他影响因素：女性盆腔炎、子宫内膜异位、行经期、卵巢囊肿、子宫肌瘤、慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肺炎等会升高。,神经元烯醇化酶（NSE）,(1)鉴别诊断：小细胞肺癌患者(SCLC)血清NSE明显增高，其诊断灵敏度达80%，特异性达80%90%，而非小细胞肺癌(NSCLC)患者并无明显增高。(2)早期诊断及预后判断：神经母细胞瘤时，NSE阳性率可达96%100%，其测定值明显增高，血清NSE水平与病期及预后相关。 (3)其他：血清NSE增高还可见于少数NSCLC、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、转移性精原细胞癌、黑色素瘤、胰腺内分泌瘤等。,碱性磷酸酶(ALP),临床上测定ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病的诊断和鉴别诊断.1.生理性增高：儿童在生理性的骨骼发育期，碱性磷酸酶活力可比正常人高12倍。处于生长期的青少年，以及孕妇和进食脂肪含量高的食物后均可以升高。 2.病理性升高： （1）骨骼疾病如佝偻病、软骨病、骨恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移、骨折修复期等； （2）肝胆疾病如肝外胆道阻塞、肝癌、肝硬化、毛细胆管性肝炎等； （3）其他疾病如甲状旁腺机能亢进。,转肽酶,1生理性增高：饮酒后。2病理性增高： (1)传染性肝炎、肝硬化、胰腺炎等轻度和中度增高； (2)原发或继发性肝癌、