经皮肾镜并发症的预防和处理.doc

经皮肾镜并发症的预防和处理PCNL的并发症在很大程度上是因为没有按照手术的原则施行，若严格按照操作规程进行，这些并发症是可以认识和避免的。PCNL术的并发症可分为肾通道建立过程中伴随穿刺、扩张、肾造瘘管的插入及留置的并发症和碎石、取石所伴发的并发症。国内外报道PCNL的并发症发生率在6-41不等。1.出血PCNL术最常见、最严重的合并症为术中及术后大出血。严重的大出血较少见，但其是否发生常常难以预料。对慢性肾脏感染和以前有过肾手术史而致肾固定者更容易导致出血。凝血障碍的患者是PCNL的手术禁忌。术中出血原因及其防治：穿刺部位欠准确，损伤了肋间血管、肾实质内血管或肾门处血管，出血均较严重。通常选择肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的所谓“无血管区”径路穿刺入肾，可避免严重出血并发症。大多数瘘道位于12肋缘下1-2横指处，损伤肋间血管的可能性小。对需经肋上入路穿刺者，应在11和12肋中间进入，以减少损伤肋间血管的机率。扩张通道不当造成肾实质撕裂可引起严重出血。尤其有慢性肾脏感染和既往有肾脏手术史者更易发生。扩张要循序渐进地进行，若遇出血，可停留扩张管压迫止血10-20分钟，然后再扩张。扩张管穿刺太深或贯穿肾脏，都可造成严重的出血。术中出血如疑为穿刺通道上的出血，可通过调节扩张器鞘的深度来进行压迫止血，一般都能止住。如为肾盂或肾盏出血，可将灌洗液改为冰盐水，持续冲洗一段时间，渗血或小的出血可止住。如以上方法无效，则可暂停手术，将扩张器芯插入鞘中或鞘中放置大小一致的尿管并试行夹管10分钟后再观察是否有继续出血，静脉性出血通过这种处理多半可达到止血目的。如仍然无法止住血，则需停止手术，放置肾造瘘管结束手术，并夹闭造瘘管13小时，同时应用速尿20mg静脉注射及其它对症处理并同时严密观察患者生命体征。如观察过程中发现腹部包块并进行性增大，血色素进行性下降，甚至出现休克，应立即行开放手术进行相应处理，必要时行肾切除。术后几乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，一般在12-24小时内逐渐转清。少数病人超过24小时仍无止血倾向，呈持续性血尿，或突然血尿颜色加深。这种术后延迟性出血多发生在术后3周内，原因可能由于存在感染、假性动脉瘤、肾穿刺后动静脉瘘形成等。对疑有动脉性出血或动静脉瘘形成，予肾动静脉造影或DSA检查，若为动静脉瘘则可行超选择性动脉栓塞术。2.上尿路穿孔PCNL术中集合系统被意外的刺伤和撕裂相当常见，其主要原因包括：肾造瘘时穿刺针向前移位，易导致肾盂穿孔。穿刺前准确地测量到达集合系统或结石的距离，这样可避免穿刺针刺穿或扩张通道时扩张器插入过深，刺穿集合系统。使用金属扩张器扩张肾通道时也易发生肾盂穿孔和撕裂，特别是对非扩张性的肾集合系统。对这种情况可行输尿管逆行插管注入生理盐水，使肾盂在扩张的状态下进行穿刺，可使这种危险减少到最低。碎石过程超声探头、气压弹道碎石器探头或激光光纤刺穿尿路。液电碎石探针贴近粘膜，也可造成尿路损伤、穿孔。UPJ或输尿管撕裂，很少见，常因套石篮强行通过输尿管，或因采用套石篮等取石器械强行拖拉嵌顿之结石，或因套住输尿管内的组织强行牵拉造成。疑有上尿路穿孔时，可通过顺行造影证实，发现穿孔时，应及时中止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管持续开放引流，只要保持引流通畅，穿孔常很快愈合。3.损伤邻近脏器PCNL可能导致胸膜、结肠、十二指肠、肝、脾、胰、肺等邻近脏器的损伤。当病人有肝脾肿大、结肠胀气时，穿刺扩张应格外小心。只要熟悉肾脏周围的解剖关系，在超声引导或X线监视下，认真仔细地操作，脏器损伤的并发症一般是可以避免的。（1）胸膜损伤进行经皮肾手术，特别是在肋间进行穿刺及建立经皮肾通道，具有较高的损伤肺和胸膜风险。.若结石位于肾上盏或肾脏位置较高而需经第十二肋以上肋间穿刺，操作不慎损伤胸膜或肺叶，造成液、气胸，病人可出现呼吸急促，胸痛等症状。为避免胸膜损伤，选择穿刺点及径路应尽可能在第12肋以下。如必须在肋间穿刺时，应在B超或X线引导下了解肺及胸膜的动态变化，避开胸膜，使其不在穿刺径路上。穿刺时为了避免损伤肋间血管和神经及术后肾造瘘管与肋骨骨膜摩擦引起疼痛，应从肋间中央进针。术中注意观察患者的呼吸状况，若损伤胸膜，应中止手术，必要时行胸腔闭式引流。（2）肠管损伤肾造瘘过程中肠管损伤较少见，若损伤会导致严重后果。Boon等分析了仰卧位CT扫描图像中的升降结肠在肾上极、肾门、肾下极水平与肾造瘘穿刺线之间的关系。发现大多数升降结肠位于穿刺线的前方，因此穿刺时不易损伤，然而有16.1病例的降结肠及9.0病例的升结肠在肾下极水平，存在被穿刺损伤的危险，肾门肾上极水平的穿刺损伤危险性显著降低。并且发现结肠损伤的危险性在20岁以下较小，40岁以上损伤的危险性最高。因此在肾造瘘穿刺前要在B超或X线下确认穿刺线上无结肠，特别是要准确评价肾下极和结肠的位置关系。肠管穿孔经肾造瘘管如未发现造影剂溢人腹腔，保守治疗成功的可能性很高。给予足量的抗生素及中心静脉高营养并禁食等治疗，1-2周内逐渐拔除肾造瘘管。经肾造瘘管若发现造影剂溢人腹腔，如不处理，会导致弥漫性腹膜炎等严重的并发症，必须施行开放手术。4.取石失败取石失败的原因多由于穿刺径路或器械选择不当以及技术不熟练出血较多视野不清晰引起。穿刺径路弯曲，通道与结石不在同一直线，结石位置较深或位于肾小盏，观察镜难以到达，也是取石失败的原因。术前正确设计穿刺路径，选择合适的取石器械以及熟悉肾内解剖，这些都是避免取石失败的关键。5.肾通道迷失肾通道的迷失最容易发生在放置肾造瘘管时，在扩张肾通道时也可发生，这种情况常是灾难性的。穿刺过的肾脏如引流不畅，容易漏出尿液造成肾周积尿，更严重的是不能控制的腹膜后出血。故术中为安全起见，一般需放置两根导丝，先置入安全导丝作为备用，再放置扩张用的工作导丝。若术中无安全导丝而管鞘又全部脱出，则可用输尿管镜直接在组织通道中仔细寻找，加大灌洗液冲洗速度冲开通道，输尿管镜进入集合系统后，即插入导丝，然后沿导丝重新放置管鞘扩张。6.感染施行PCNL手术有潜在感染的可能，其主要表现为高热、寒战及尿路感染，严重者可出现败血症甚至发生中毒性休克。病原菌多为大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌等。引起感染的原因可能与逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立通道、肾镜的插入等有关，尤其是病人存在合并尿路感染，在取石碎石过程中，大量的细菌可随着灌洗液进入血液中引起感染。故术前对所有的PCNL病人都应常规预防性给予抗生素，一般的感染在静脉应用敏感抗生素2-3天后常可明显改善。对有中度以上肾积水伴严重感染的结石患者，一般行二期PCNL术，先行肾造瘘引流5-7天，并使用足量敏感抗生素，待炎症改善后再行取石术。术中必须严格无菌操作，对合并有尿路感染者行PCNL术时必须留置工作鞘，尽可能的维持肾盂内的低压状态，以免引起返流，以减少灌洗液将大量细菌带入机体内的机会，还可在灌流液中加入少量抗生素，并尽可能缩短手术时间。另外碎石时注意并用甘露醇等渗透性利尿剂以防止感染波及肾实质。术后保持肾造瘘管引流通畅，继续使用抗生素1-2周。7.发热PCNL术后体温常有轻微升高，一般升高1左右。有的病人可以呈现高热（39以上），有人统计达19，这可能与手术时间长，用生理盐水冲洗肾脏，采用肾镜、超声波碎石等复杂器械，加重肾脏损伤有关，亦可能与感染有关。这样的发热一般在24-48小时内可以消退。Cadeddu等对住院期间的PCNL患者进行了回顾性分析，发现PCNL后发热和菌血症常见，但很少发展至脓毒血症。术后发热(不管体温在38.0-38.5还是38.5以上)与术前应用抗生素的种类、结石成分及术后白细胞升高无关，而可能与肾造瘘管堵塞、围手术期患其它疾病(肠梗阻、胸腔积液、心肌梗塞、尺神经麻痹、空气栓塞)有关。如果术前尿培养阴性、术前及术中给予了抗生素，但患者术后很快出现发热，建议观察，而无需立即行血、尿培养，除非病人出现了其它临床异常情况，如心动过速、低血压、呼吸困难等。8.水电解质紊乱经皮肾镜取石术中由于应用大量灌洗液，如果流入肾周较多，手术操作时间过长，加上高压灌流，会有大量的灌洗液被机体吸收，造成水中毒，以及由此引起的心脏前负荷过重，表现为血压升高、心动过缓等，严重时可影响心、肾、肺、脑等重要器官的功能。术中如灌洗液吸收较多，可用利尿剂或输入高渗盐水以纠正。9.结石残留手术结束前要在B超或X线下确认结石已经全部取净，因为单凭肾镜难以确认是否将结石全部取净。有大宗文献统计报告指出PCNL术后残余结石发生率为3-35。结石残留的原因可能有：结石2mm，X线荧屏上看不清而遗留；结石太多，分布在各小盏，单一通道无法将结石全部取出；泥砂样结石或结石质地较脆易钳碎而无法取净。对小的残留结石（4mm）可通过肾造瘘管或输尿管自行排出，无需处理。较大结石可在术后一周内再次行PCNL或通过可弯性内腔镜取石常可成功，如果失败，则保留肾造瘘管行ESWL。10.肾周积尿少见。可能原因是在术后肾造瘘管未完全放入集合系统内，使其侧孔处在肾包膜外，导致部分尿液积聚在后腹膜间隙内。患者常感到腰部胀痛不适并伴发热，肾造瘘管引流尿量不多，此时应怀疑肾周积尿的可能，B超检查可证实。如果肾周积尿量较多，应穿刺置入导管充分引流，同时调整肾造瘘管的深度，使其侧孔完全位于集合系统内。11.肾动静脉瘘临床主要症状为术后出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，且量较多，血凝块梗阻时可致肾绞痛。肾动脉造影及DSA检查是确诊本病的主要方法，它可明确病变的部位、大小、形态。各盏颈由于组织相对疏松，是动静脉瘘好发的部位。一旦出现肾动静脉瘘，可在DSA监视下行动脉介入栓塞，这是目前治疗肾动静脉瘘最为有效的方法，可避免肾切除。12.肾造瘘管脱落及移位肾造瘘管脱出可能由于固定不当或患者翻身移动过多等引起。导管脱落发生于术后1周内，往往很难进入原通道，须重新放置。若脱落发生于术后1周，因