压疮诊疗与护理

压疮的诊疗与护理,金乡县人民医院呼吸内一科毕美茹2016.01.26,压疮的定义及好发部位,一、定义：指皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。,压疮的分期诊断标准,1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 2、期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色。 3、期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。 4、期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 5、期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂、皮下隧道。 6、不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。,期,不可分期,可疑深部组织损伤,治疗及护理,1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养，多吃一些富含蛋白质和维生素的食物，全身抗感染治疗，保持床铺平整干燥无渣屑等。2.局部治疗：压疮敷料等3.辅助治疗：气垫、翻身垫、脚垫等,局部治疗,一、对风险患者预防压疮处理：1.使用赛肤润、安普贴薄膜（皮肤状况良好）、优洁（皮肤状况欠佳）等。2.赛肤润喷涂适量，每日3-4次环形按摩，或更换体位时使用。3.安普贴薄膜最长可保留7天，由中心向四周抚平薄膜，固定妥贴，防止卷边，若出现卷边时，进行修剪，必要时进行更换，切勿频繁更换，每日观察黏贴部位皮肤情况。4.优洁最长可保留7天，切勿频繁更换。二、期压疮处理：局部喷涂赛肤润（所有风险患者）或使用减压贴、安普帖、优洁（皮肤状况欠佳）等。,局部治疗,三、期压疮处理：浅表溃疡处理方法：浅表溃疡表现为擦伤，疮面为粉色或红色疮面，有渗液。若伤口有分泌物时先进行清创处理再使用敷料，最常用的伤口清洗液是0.9生理盐水，常用敷料是优洁（皮肤状况欠佳）、安普贴（皮肤状况好）、优拓、减压贴、溃疡糊、溃疡粉等。出现中度及以上水疱（直径0.5厘米以上）处理方法：用0.9生理盐水清洗晾干，使用安普贴（皮肤状况良好）再消毒后将水疱内疱液抽吸干净；优洁使用于皮肤状况欠佳者。一般保留3-7天，或根据积液情况及时更换。,局部治疗,四、期和期压疮处理：黑痂或黑色疮面处理方法：首先进行清创，再使用安普贴膏剂或清创胶，可使用无菌棉签涂抹，注意无菌操作，外敷安普贴或优洁等。黄色疮面处理方法：疮面首先进行溶痂处理，优赛及优拓SSD等按说明使用即可。大量渗出、有感染或瘘道的伤口处理方法：首先进行清创，先用0.5碘伏消毒，再用0.9生理盐水冲洗干净后，使用优拓SSD、优洁及优赛等按说明使用既可，可保留24天。感染严重及渗出严重的伤口可每日更换敷料。红色疮面或粉色疮面处理方法：渗液大量到中等量用优洁，渗液中等量用安普贴，渗液量少用安普贴薄膜。,安普贴,优洁,优拓,赛肤润,敷料使用方法及注意事项,1、赛肤润使用方法及注意事项: 对准风险部位喷涂13滴, 用手指轻柔环形涂抹, 皮肤和皮下组织不移位；大、小便失禁患者可用棉签涂抹。每日34次。如为卧床患者, 每次翻身时使用。皮肤破损请勿使用。2、安普贴（溃疡贴）及安普贴薄膜（透明贴）的使用方法及注意事项: 适合皮肤状况良好的患者, 有皮肤敏感患者或胶带过敏者不使用。粘贴时敷料大小应超过伤口的外缘23cm。当安普贴（溃疡贴）开始吸收伤口渗液时, 覆盖处的水胶吸收渗液后膨胀变色, 伤口发白属于正常现象, 可继续使用。更换时可先按住皮肤, 由安普贴的两个对角向中心拉伸撕下即可；或揭开敷料一角, 用盐水棉签沾湿创面后,方可去除敷料。,敷料使用方法及注意事项,3、优洁（渗液贴）的使用方法及注意事项：粘贴时敷料大小应超过伤口的外缘23cm。用于预防及期压疮时, 切勿频繁更换，每5-7天更换一次；期期压疮，一般保留3-7天，或根据积液情况及时更换。患者连续使用不超过30天。4、优拓的使用方法及注意事项：每2448小时更换1次，治疗期限1个月。禁用于肾脏、肝脏损伤的病人、孕妇和新生儿。5、因个体差异和病情多样, 使用中还需根据患者的不同情况进行伤口处理, 将患者压疮的风险和程度降到最低。,压疮风险评估与报告,一、对压疮高危因素患者，要及时按照“压疮危险因素评估量表”进行评分，分值12分或分值12分但极有可能发生压疮的患者，立即采取相应预防措施，悬挂警示牌，填写病人翻身记录单、高危压疮患者报告表、皮肤发生危险告知书（根据情况填写）；24h内将高危压疮患者报告表通过OA上报科护士长。注：各用工号二、院外带入的压疮，责任护士立即通知护士长、主治医师，24小时上报科护士长。注：通过汉斯系统不良事件报告中的院外压疮表格填写上报,压疮风险评估与报告,三、院内发生的压疮，责任护士立即通知护士长、主治医师、电话报告护理部，科室按医疗安全（不良）事件报告流程上报。四、无论是院内发生还是院外带入压疮，立即采取相应措施，悬挂警示牌，填写压疮风险评估记录、病人翻身记录单、皮肤压伤观察表、皮肤发生危险告知书（根据情况填写）。五、当压疮患者转科时，将皮肤压伤观察表交由所转科室继续观察、处理、填写。六、隐瞒不报或后果严重者，一经发现，按院规定及情节轻重严肃处理。,压疮评估,局部性因素评估伤口的位置伤口大小深度伤口感染伤口基底部情况伤口渗液多少伤口边缘及周围皮肤情况疼痛,以伤口颜色分类,红色伤口:伤口基底部为健康的红色肉芽组织,清洁或正在愈合的伤口属于此类; 黄色伤口:伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌,一般黄色伤口又指感染伤口; 黑色伤口:伤口有黑色的坏死组织和黑痂,如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮; 粉色伤口:有新生的上皮组织覆盖。,伤口床的描述,1、用25、50 、75 、100 描述红、黄、黑各占比例，比如25黄色组织，75 红色组织，还可添加大于或小于，比如小于25黄色组织，大于75 红色组织。（粉色伤口:有新生的上皮组织覆盖，可不描述）2、伤口渗出液的量（少量、中等、大量）颜色(红色、黄色、黄褐色）、气味（无味、臭味）3、伤口周边状况，比如有无红斑、苍白、坏死、浸渍、皮炎、水肿、硬度、色素沉着等。,患者男，77岁，脑萎缩后卧床1月余，大小便失禁。发现骶尾部、臀部、髋部大面积压疮而入院。分 期： 期大 小：7*15cm渗 液：大量颜 色：红色周围皮肤：浸渍,患者男，28岁，因外伤致腰椎骨折，导致下肢瘫痪，在外院手术治疗后19天发现骶尾部压疮。分 期：不可分期大 小：6*10cm渗 液：干燥无渗液颜 色：黑色周围皮肤：红肿,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱、伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现、可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,可疑深部组织损伤期,压疮描述（举例）,骶尾部期压疮550.3CM,红色组织75%，黄色组织25%，中量黄色渗液，周围皮肤正常。右足背压疮（不能分期），76CM大小，100%黑色干性坏死组织，伤口周围皮肤正常骶尾部期压疮15151.5CM，红色组织25%,黄色组织50%;骨膜外漏；大量黄褐色脓液，臭味；2点处潜行4.5CM，内有黄黑色坏死组织,2016.1.10.10:00,骶尾部,4cm*6cm,期,小红,红色组织75%，黄色组织25%，少量黄色渗液，周围皮肤正常，给予0.9%生理盐水冲洗后优拓及优洁外用，铺气垫床，每1-2小时翻身一次，保持床铺整洁，加强营养,3