3月护理诊断

护理诊断,2015-3-2,护理诊断的定义,护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是由护士负责的。,护理诊断的组成,（一）名称名称是对护理对象存在健康状态或疾病反应的一种概括性描述。,NANDA的每一个护理诊断基本是由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成,北美护理协会- 最新的155个护理诊断, 常用的护理诊断,常用的护理诊断, 有误吸的危险, 体温过高, 气体交换受损, 清理呼吸道无效, 活动无耐力, 有体液不足的危险, 营养失调：低于机体需要量, 体液不足, 有感染的危险, 心输出量减少,常用的护理诊断,急性意识障碍 焦虑急性疼痛 腹泻有受伤的危险口腔粘膜改变/有口腔粘膜改变的危险皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险潜在并发症知识缺乏,现存的护理诊断 病人目前存在的健康问题的反应，可以找到相关的症状和体征,护理诊断的类型,护理诊断分为现在的、潜在的、健康的、综合的护理诊断,潜在的护理诊断 存在危险因素，护理对象较其他人更容易出现健康问题的临床判断,例：有感染的危险,例：清理呼吸道无效,健康的护理诊断 指护士作出的某个个体、群体或社区的人由一种特定的健康水平向更高的健康水平提升过程中的一种临床判断,例：母乳喂养有效,例：强暴创伤综合征,综合的护理诊断 指由于某特定情境或事件的存在，由一组可预见的现在的或 潜在的护理诊断组成,（二）定义,定义是对护理诊断名称的一种清晰、精确的描述，并以此和其他护理诊断相区别。例：名称 清理呼吸道无效 定义 个体因不能有效地咳嗽，处于一种呼吸状况受到威胁的状态。,（三）诊断依据,诊断依据有二种：主要依据：做出某一护理诊断时必须具备的依据次要依据：对做出某一护理诊断有支持作用，但不一定 每次作出该诊断都存在的依据,诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准。常常是病人所应具有的一组症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。,例：便秘定义 个体处于大便郁滞，导致很少（3次/周）排大便 和（或）粪便干硬的一种状态诊断依据 主要依据（一定存在，一项或多项）：每周排 大便不到三次，粪便干硬；排便困难和排便时 间延长。 次要依据（可能出现）：肠鸣音减少；自诉肛 门部有胀满感；排大便时费力并感到疼痛；可 触得到的肠内嵌塞粪块；感到粪便未完全排空。,（四）相关因素,现存的或健康的护理诊断有相关因素 例：护理诊断 自我形象紊乱 相关因素 与乳腺癌病人行一侧乳房切除术有关而有危险的护理诊断其相关因素常同危险因素 例：护理诊断 有皮肤完整性受损的危险 相关因素同危险因素 与盆骨骨折导致不能活动有关,是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境,相关因素来源于：,病理生理因素 如：体液过多 与静脉回流受阻有关 与治疗有关的因素 如： 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关情境因素（涉及环境、家庭、社区、个人生活和角色等诸 多方面影响健康的因素） 如：活动无耐力 与病人处于严重的抑郁状态有关 成熟因素 如：焦虑 与婴幼儿同父母的分离有关,护理诊断的陈述,三部分陈述法. 即PES公式 P-问题(Problem)即护理诊断的名称(Diagnostic Label) E- 病因(Etiology)即相关因素(Related Factors)S-症状和体征 (Symptoms and Signs) 多用于现存的护理诊断，熟练时可省略S,格式举例：,低效性呼吸型态 与胸部疼痛有关 紫绀、呼吸短促 （P） （E） （S）注意：对相关因素陈述应使用“与-有关”(related to)的陈述方式。临床实践中有时可简化为PE公式。低效性呼吸型态与胸部疼痛有关,二部分陈述法.即PE公式,只有护理诊断名称和相关因素而没有临床表现举例：有皮肤完整性受损的危险：与截瘫长期卧床有关有受伤的危险：与直立性低血压引起眩晕有关多用于潜在的护理诊断,一部分陈述法.即P公式,举例：母乳喂养有效 注意1：“有增强的潜力”如“有父母亲角色功能增强的潜力”，由于健康的护理诊断的相关因素是相同的，即有动机去达到更高的健康水平，所以健康的护理诊断不需要写相关因素。,只有护理诊断名称而没有相关因素和临床表现，多用于健康的护理诊断,注意2：综合的护理诊断如“强暴创伤综合征”，没有“相关”的因素，即用一部分陈述法,书写护理诊断的注意事项,护理诊断名称尽量使用NANDA认可的护理诊断名称陈述应规范,相关因素应使用“与有关”的方式；相关因素应是导致护理诊断最直接原因同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。,如针对一不能有效咳嗽咳痰病人的护理诊断： 1、清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。,不可将医疗诊断作为相关因素,如针对一疼痛病人所提的护理诊断疼痛：与阑尾炎有关护理措施无法改变医疗诊断，故不可将医疗诊断作为相关因素提出,“知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式： 即“知识缺乏：缺乏方面的知识”如，“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”； “知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。 不使用“与有关”的陈述方式。如“知识缺乏：与预防皮肤感染的知识不足有关” 避免将临床表现误作为相关因素： 如“活动无耐力：与活动后心慌、气短有关”，活动后心慌、气短是活动无耐力的一种表现形式，而非相关因素 正确的书写应是 活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关医疗诊断与护理诊断不可混淆 如对一上消化道出血伴柏油样便病人： 上消化道出血：与十二指肠球部溃疡有关 排便异常：柏油样便：与进食不规则所致消化性溃疡有关,合作性问题的