腹盆腔筋膜间隙与腹腔镜结直肠癌根治术李小荣

中南大学湘雅三医院李小荣 教授 博士生导师,组织间隙与结直肠癌根治术,orange,1、中肠发育成十二指肠、空回肠、右半结肠，后肠发育为左半结肠、直肠.,一、胚胎解剖学,原始肠管已经形成，具有共同的肠系膜。,1、胚胎第4周,大小肠及系膜定位。,2、新生儿,消化道的胚胎发育过程就是具有共同肠系膜原始肠管的发育，分化，旋转和肠系膜的一侧与腹壁、器官(膀胱、子宫、阴道)粘附、固定的过程。,1.左、右半结肠系膜右Toldts间隙2.直肠系膜Denonvilliers筋膜。,一、完整结肠系膜切除术(CME) （complete mesocolic excision）,胚胎学显示：中肠发育成小肠、右半结肠，后肠发育成左半结肠、直肠；因此结、直肠及其系膜同小肠一样包裹脏层、壁层筋膜之间。,CME,结肠及其系膜与腹后壁存在一个潜在的无血管胚胎性解剖间隙。,CME,右半结肠其系膜与腹后壁存在一个潜在的无血管胚胎性解剖间隙 右侧Toldts间隙；左半结肠、乙状结肠与腹后壁的潜在性解剖间隙 左侧Toldts间隙。,CME,结肠的淋巴引流同样被结肠脏层筋膜象“信封”（envelope）一样包被局限于系膜内，汇聚在血管根部。,CME,CME,2009年Hohenberger教授根据结肠胚胎解剖学的基础，提出完整结肠系膜切除的概念,中心思想包括: 1.直视下，锐性分离脏壁层筋膜； 2.中央血管结扎的技术要点 3.完整结肠系膜切除;.,CME,目的:切除肿瘤区域淋巴结回流途径中涉及的全部脏层筋膜内结肠系膜，获得最多的淋巴结清扫数目。 研究报告证实，手术清扫淋巴结数目是结肠癌生存率病人重要的独立预后因素。,Chang GJ,et al. J Natl Cancer Inst,2007,99(6):433441,循证医学证据,19782002年期间1329例病例随机对照研究发现，采用CME技术后，结肠癌5年局部复发率从6.5下降到3.6，而5年生存率则从82.1提高到89.1。证实:CME技术可降低结肠癌局部复发率并能提高总体生存率. Hohenberger W,et al. Colorectal Dis,2009;11(4):354365,手术过程：右半结肠切除术,提起离断的结肠系膜及血管断端向外侧分离，进入右Toldts间隙，使右半结肠系膜与腹后壁分离。,手术视频：右半结肠切除术,手术过程：右半结肠切除术,7. 最后从外侧沿黄白相间平面分离，完全游离右半结肠，切除右半结肠。,总 结,CME是以胚胎解剖学为基础的手术理念的更新，符合外科精细化发展的方向，可能成为结肠癌手术治疗的规范术式。,直肠癌根治术,直肠癌根治术,手术过程：直肠癌根治术,手术过程：直肠癌根治术,7.裸化预切除直肠平面的系膜，横断直肠，切除直肠。,总 结,结直肠的胚胎发育过程就是具有共同肠系膜原始肠管的发育，分化，旋转和结直肠系膜的一侧壁与腹后壁、器官(膀胱、子宫、阴道)粘附的过程。,总 结,因此,我们就可以得出: 结直肠及其系膜与