异位妊娠妇产科教学

Ectopic pregnancy,异 位 妊 娠,概 述,异位妊娠是妇产科常见的急腹症是孕产妇的主要死亡原因之一近年来发病率呈上升趋势因此，本章节是妇产科教学中重要章节，应高度重视。,目的和要求,掌握输卵管妊娠的临床表现，辅助诊断方法及转归和处理原则熟悉输卵管妊娠病因和病理变化了解异位妊娠的定义和分类重点：输卵管妊娠的临床特点难点：输卵管妊娠病因和病理变化,正常妊娠，受精卵着床于子宫腔,定 义,Nomal pregnancy,受精卵在子宫体腔以外的部位着床称异位妊娠(ectopic pregnancy), 习称宫外孕(extrauterine pregnancy),据着床部位不同而分为输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠输卵管妊娠最常见,输卵管妊娠 tubal pregnancy,输卵管壶腹部妊娠最多见,输卵管间质部妊娠最少见，但最凶险,病 因,输卵管炎症输卵管周围炎输卵管黏膜炎输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术放置宫内节育器避孕失败其他：如子宫肌瘤、盆腔肿瘤等,输卵管妊娠的病理,输卵管特点管腔狭小管壁薄缺乏粘膜下层不利于胚胎的生长发育,着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产,输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠的子宫变化,子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应Arias-Stella(A-S)反应排出组织或刮宫内膜组织病理检查无绒毛结构为其特点,A-S反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。,临床表现-症状,停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块,停经史 约有20% -30%病人问不出停经史,腹痛主要症状未流产或未破裂 ：一侧下腹隐痛或酸胀感流产或破裂：突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐肛门坠胀感一侧下腹痛、扩散至全腹、肩胛部放射性痛及胸部疼痛,阴道流血 阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致患者误认为“月经”,晕厥与休克 提示腹腔内出血腹部包块 血液凝固与周围组织粘连包裹形成,一般情况腹部检查盆腔检查（妇科检查）,临床表现-体征,贫血貌，脉快而细弱，血压下降等休克表现体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C,一般情况,下腹有压痛和反跳痛，患侧为甚，腹肌紧张不明显出血多时有移动性浊音（叩诊）有些患者下腹可触及包块,腹部检查,后穹隆饱满及触痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感子宫一侧或后方可及包块,盆腔检查,辅 助 检 查,妊娠试验超声检查阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查。,妊娠实验：血-HCG测定,受精后10日可用放免法测血-HCG升高，诊断早孕的最敏感方法。只能考虑为妊娠，不能确定宫内妊娠或宫外妊娠。,超声诊断,宫腔空虚，宫旁有胎芽或胎心即可确诊；阴道超声较腹部超声准确性高,后穹窿穿刺,抽出暗红色不凝固血抽出血只能说明有腹腔内出血；未抽出血不能排除腹腔内出血。,异位妊娠诊断的金标准，可同时治疗。尤其适于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别,腹腔镜检查,诊断,症状体征辅助检查,鉴别诊断,流产：早期异位妊娠最易与流产相混肴黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等,治 疗,手术治疗： 保守手术 根治手术非手术治疗: 期待疗法。 药物治疗。,手术治疗,手术方式根治手术：患侧输卵管切除术保守性手术： 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开（开窗）取胚胎 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合手术途径：开腹手术腹腔镜手术,开窗取胚,切除卵管,非手术治疗,适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者，无药物治疗的禁忌症；输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG2000U/L。方法：化疗，可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。,期待疗法,适应症：疼痛轻微；出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂的证据；血 HCG1000U/L。且持续下降；输卵管妊娠包块3cm或未探及；无腹腔内出血。,新进展,腹腔镜手术技巧局部用药 在B超引导下将MTX直接注射入胚胎种植部位或行宫腔镜输卵管内插管将MTX注入输卵管。介入治疗,总 结,最常见的病因输卵管炎症最常见的病理结局流产和破裂最主要的症状,停经腹痛出血包块,病 例,女性，30岁，因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，晕厥1次，随送入我院。 现停经44天，一周前开始出现少量阴道流血。2年前患过“盆腔炎”。人流1次。 P108次 /分，Bp60/40mmHg。一般状态差