异位妊娠八版

Ectopic pregnancy,第六章 异常妊娠 -异位妊娠,前 言,1、95%为输卵管妊娠，典型表现：停经后腹痛及阴道流血2、血hCG大于2000IU/L、超声未见宫内妊娠囊，诊断基本成立3、腹腔镜检查是治疗金标准4、治疗包括药物和手术，方法主要依据生命体征、种植部位、是否破裂,定义definition,受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，称为异位妊娠 又称宫外孕。,输卵管妊娠,占异位妊娠95%左右，壶腹部妊娠最多见，约占78%。偶见宫内宫外同时妊娠，尤其是辅助生殖技术和促排卵受孕者。,输卵管妊娠子宫剖面示意图,一、病因etiology,1.输卵管炎症 粘膜炎：粘膜皱褶粘连 管腔狭窄 纤毛功能受损 周围炎：扭曲 狭窄 蠕动弱 2.输卵管手术 输卵管绝育术： 输卵管（发生率10%-20%） 再通 输卵管粘连分离术 输卵管成形术,病因etiology,3.放置宫内节育器避孕失败4.输卵管发育不良或功能异常:过长 肌层发育差 纤毛缺乏 精神因素-痉挛5.辅助生殖技术6.盆腔肿物压迫影响输卵管通畅,二、输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产(tubal abortion),多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy),多见于输卵管峡部及间质部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克,输卵管妊娠破裂,间质部妊娠,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,腹腔妊娠示意图,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点,三、临床表现,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征:一般状况腹部检查盆腔检查,症 状,停经史 （68周），约有2030%的病人无停经史。腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹撕裂样痛；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,体 征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,四、 诊 断,症 状体 征辅 助 检 查,辅助检查,妊娠试验：血HCG升高，尿HCG阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊 血HCG与超声检查相配合进行诊断阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血子宫内膜病理检查：用于流血量多的患者。腹腔镜检查为诊断的金标准。,阴道后穹窿穿刺术.rmvb,五、鉴别诊断,具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等,如 何 鉴 别,停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降，WBC是否升高-HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果,六、处 理,1、药物治疗:适应于：1）无药物禁忌症 2） 输卵管妊娠未发生流产或破裂 3）妊娠囊直径4cm 4）血-HCG2000u/L 5）无明显内出血,药 物 治 疗具 体 方 案,常用氨甲喋呤（MTX）化疗，目的为抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药亦可局部用药。在 MTX治疗期间监测血-HCG和B型超声。,处 理,2、手术治疗适应于：1）生命体征不稳定或腹腔有内出血 征象者 2）诊断不明确者 3）异位妊娠有进展者（如血-HCG)处于高水平，附件区大包块等） 4）随诊不可靠者 5）期待疗法或药物治疗禁忌症者,异位妊娠的手术方式,根治性手术：输卵管切除术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。,异位妊娠的手术方式,保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。,输卵管切除术图片,输卵管妊娠术后所见,病 例,女性，30岁，于2015年9月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。,病 史,平素月经规律3-4/28-30，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。,查 体,T：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。,妇科检查,外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。,辅 助 检 查,血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。尿-HCG阳性后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：,术 中 所 见,腹腔内大