主动固定导线并发症

主动固定导线并发症,主要内容,分析国内主动固定导线使用现状案例介绍有关主动固定导线应用的文献归类避免严重并发症的产品特征提示,一、分析现状,生理性起搏再定义的广泛宣传和临床实践减少不必要的右心室心尖部起搏比例放置更为贴近生理性激动的起搏部位临床运用主动固定导线的数量比例逐年上升国内近几年来主动固定导线的销售都接近10%增长植入数量增加，植入区域铺开，已潜伏了由此而产生的严重并发症隐患植入不成功案例较多（类似以前的被动心房导线植入）有时并发症较为严重，报道很少,二、案例介绍（国外三例）,72yr，女性患者未心包积液前的X线透视图,X线透视显示右房导线基本已拉直并与游离壁呈垂直状态（也许潜在增加了电极头端对心房壁的压力）,二、案例介绍（国内三例）,74yr,女性,RVOT游离壁,89yr,男性,右房游离壁,64排CT,谁都不愿意因主动固定导线植入而发生严重的并发症！,我们是否能从前人的经验和教训中得到些有必要的注意事项呢？,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,正常人的心房或心室壁究竟有多厚？,上海第二医科大学学报 Vol 25 No. 10 Oct 2005,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,正常人的心房或心室壁究竟有多厚？（续）,PACE ， Vol 25，No.8， 2002,正常心脏中，右房壁厚度平均为2mm，右室壁厚度为4-5mm。心超测量右室壁厚度范围约0.7-2.3mm之间。但在临床植入患者中，我们知道经常会遇到存在病变的心脏，即不正常的 心脏。在病理学上，右房和右室壁都会因为梗塞形成或心肌病进展而薄于预期的厚度。但右房的梗塞形成不常见，有报道只见于3.5%的尸检中。,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,主动固定导线与被动导线相比短期的起搏参数稳定性会有明显差异吗？（国内）,长治医学院学报， Vol 21，No.6，Dec 2007,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,主动固定导线与被动导线相比短期的起搏参数稳定性会有明显差异吗？（国内）,长治医学院学报， Vol 21，No.6，Dec 2007,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,主动固定导线与被动导线相比短期的起搏参数稳定性会有明显差异吗？（国内）,长治医学院学报， Vol 21，No.6，Dec 2007,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,主动固定导线与被动导线相比短期的起搏参数稳定性会有明显差异吗？（国内）,在此报道中，主动与被动导线两组在术中时：主动导线组的阈值要高于被动导线组，无论心房还是心室主动固定；在术后3个月内：主动导线组的起搏阻抗会小于被动导线组，无论心房还是心室；无论在术中还是术后3个月，两组感知无明显差异；在国内其它的主动固定导线短期研究报道结果中*，与上述结论也类似RVOT vs RVA，主动 vs 被动，50例/50例；术中时，主动组阈值被动组阈值1个月时，主动组自身对照起搏参数无差异；1个月时，主动组起搏阻抗被动组；,*毛家亮等，右室流出道室间隔主动电极与右室心尖部被动电极的对照研究中国心脏起搏与心电生理杂志， Vol 21，No.3，2007,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,主动固定导线中长期起搏的安全性如何？,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,主动固定导线中长期起搏的安全性如何？,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,通常主动固定导线可以提供长期稳定的起搏参数表现。 在此研究中认为约有3%的植入患者只会在植入3个月 内发生起搏阈值升高。,主动固定导线中长期起搏的安全性如何？,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,临床主动固定导线应用中已报道的严重并发症有哪些？所占比例为多少？,严重并发症主要归纳为心包压塞和心肌穿孔；主要原因为起搏导线心肌穿孔导致血液渗漏心包，但有时穿孔本身不一定引起心包压塞，而是穿孔后导线顶端螺旋划破心包膜上的血管所造成；在国外多年的临床运用中心包压塞发生率为0.05-0.1%,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,临床主动固定导线应用中已报道的严重并发症有哪些？所占比例为多少？,1991-1999年，1021名植入患者，其中79使用心房主动固定导线，其余942名为被动心房导线+部分患者心室主动固定；植入心房螺旋导线明显心包炎发生率高,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,临床主动固定导线应用中已报道的严重并发症有哪些？所占比例为多少？,在此研究中，作者发现心房主动固定导线导致的心包炎并引发的心肌穿孔比例在5%（4/79）；心室主动固定方式没有一例引发心包炎症。,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,如何来规避因主动导线植入而可能引发的严重并发症呢？,女性右心耳较男性小，女性电极定位要注意安全；主动固定导线用于右心耳内上、外上及内中区域安全（厚度大于等于2mm）1；导线整体工艺在进展，但螺旋的旋入技术仍维持不变，所以必须注意植入后早期和晚期的并发症可能，尤其是植入后11-30天内发生可能性大2；心房主动固定导线中头端是直的相比J型脱位率高，但导致的穿孔率却似乎是低的3；心房主动固定J型相比被动J型，起搏阈值会高一些，但严重并发症较多，如穿孔、心包压塞，但脱位率相同4；4/79发生心包填塞的都是使用心房J型主动固定导线所致，严重并发症都是在术后1-28小时内发生，若植入患者表现出胸痛时仍继续使用抗凝药物（1mg/天）后果严重，胸痛时心超均显示只是无穿孔证据5；主动固定导线运用125例，心房48例均未固定于游离壁，心室固定于RVOT和间隔部，无严重并发症，只有1例心室主动固定脱位；而被动固定128例中心房和心室各有1例脱位6；主动固定导线植入在MI，DCM，老年人和女性人群中可能性大，特点是术中和术后都会出现，但术后一周多见，术后3个月后很少出现且逐年递减。心电图和X线透视无特异诊断价值，超声心动图是心包压塞的诊断金标准，其指导下的心包穿刺术是主要的心包穿刺是主要的治疗措施7；经成功处理3个心包压塞案例后，推荐及时经皮抽液引流+重置导线且外科后备是一种安全和有效的处理措施8；主动固定导线心脏穿孔表现多样化，B超和多排CT是诊断该并发症的主要方法，心包穿刺引流和重置导线是处理的主要手段和方法，及时和正确处理至关重要9；,*引用文献1-9出处请见注释页,三、有关主动固定导线安全性和并发症的文献归类,植入时：围手术期内，需用抗凝治疗的患者应尽量避免使用主动固定方式的起搏导线；警惕高危患者：MI史，扩张性心肌病，心外科手术史，女性；心房固定尽量不选择游离壁，也尽量不选用J型固定导线；心室尽量不选择RVA；注意损伤电流表现；导线放置后应预留适当长度，以免牵拉心肌或张力过高；,植入后：通常在术后6天较多发生，也可发生于术后1个月内，多表现为肋胸痛和低血压等症状；心超是诊断的金标准，但在穿孔初期很少能用此方法做明确诊断；一旦发生心包压塞，推荐经皮抽液引流，情况稳定后，再重置导线位置；通常穿孔不严重或引流后，常规起搏参数如阈值、感知和阻抗与术中所测都不会有明显差别；,让我们再来回顾先前的案例，也许感受会有不同,国外案例三例,让我们再来回顾先前的案例，也许感受会有不同,国内案例三例,四、避免主动导线严重并发症的产品特征提示,迄今为止，研究与ICD植入导线相关严重并发症且统计数量最大的分析总结,四、避免主动导线严重并发症的产品特征提示,Durata导线头端对心内膜的压力比之前的Riata ST Optim导线减少了51% 柔软的材料使导线头端-心内膜接触面更柔顺贴合与以前的导线相比，硅树脂头端的表面积增加了60% 四个突起增加了头端表面积 由于头端柔软，所以仍然能通过7F穿刺鞘,略微弯曲的右室除颤线圈有助降低导线头端 - 心内膜接触面的压力植入特性不受影响；用任何钢丝都能使弯曲变直,四、避免主动导线严重并发症的产品特征提示,不仅ICD导线采用了小直径和Optim材料，在起搏固定导线中也运用了这些技术，同时