高度AVB植入双腔起搏器术后VCM运作

病例讨论,湖南省湘西土家族苗族自治州人民医院心功能科蒋 勇2015.05.31,患者女性，62岁。因反复头晕6年，再发2天入院。入院后行心脏B超检查示：左室前壁运动幅度稍减低，主动脉瓣退行性变，少量反流，左室舒张功能减退，升主动脉增宽。入院后体表心电图检查如下：,临床资料：,患者入院时体表肢体导联心电图。,V1V2V3V4V5V6,患者入院时体表胸导联心电图。,III导联连续记录。,患者入院后第二天植入起搏器之后体表心电图。,植入起搏器1月后动态心电图记录（一），哪些是起搏？哪些是融合？哪些是假性融合？,R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9,患者植入起搏器1月后动态心电图描记（二），PVC为何没有抑制心室脉冲发放？,植入起搏器1月后动态心电图记录（三）。,患者植入起搏器1月后动态心电图描记（四）。,AB,1000ms,1000ms,1000ms,Vp1 Vp2,Ap Vp1Vp2,1000ms,1000ms,1000ms,890ms,Ap Vp Ap Vp Ap Vp,As Vp As Vp As Vp,1125ms,LRI=60ppm ，PAV=150ms，VCM运作时支持周期为心房起搏，PAV缩短125ms(通过延迟心房脉冲发放实现)，25ms后心室测试脉冲发放（Vp1）并夺获心室， Vp1 后110ms仍然发放心室备用脉冲。,下限频率60ppm，以窦性心律60bpm为支持周期自动测心室阈值，支持周期时SAV间期为130ms，测心室阈值时自身窦性心律周期不会变化，心室备用脉冲发放时间和支持周期时相同，而测试脉冲VP1发放时间比备用脉冲VP2提前110ms，因此测阈值时SAV间期为20ms（测试脉冲提前110ms发放所致）。,心电图诊断,1、窦性心律；2、高度房室传导阻滞；3、加速性室性逸搏心律，室性融合波；5、人工心脏起搏心律（呈VAT或DDD模式），房性融合波及假性房性融合波，室性融合波及假性室性融合波，开启心室自动阈值夺获功能或心室阈值管理（VCM）功能，起搏器功能未见异常。,起搏器特殊功能之-自动阈值夺获,1、定义 自动阈值夺获功能（自动测定阈值功能）是指起搏器自动地测定起搏阈值，并根据阈值的变化自动调整输出能量，即先以较低的起搏输出能量来检测每一个起搏脉冲是否均能夺获心室，若确认起搏脉冲未能夺获心室，则起搏器将以较高的输出能量发放心室备用脉冲，确保夺获心室，借以节约电能和避免心室失夺获。,起搏阈值变化曲线图 随时间推移，显示起搏阈值发生明显变化，影响因素包括体位、时间、疾病、血钾升高、饮食、药物等因素，而固定2.5V输出有时不能夺获心肌。,2、功能构成 具备自动阈值夺获功能的起搏器有4种功能:确认自动夺获功能；自动保护性起搏，即发放备用安全起搏脉冲；自动测定起搏阈值；自动调节输出能量。这类起搏器的主要优点为节能、安全和省时。,起搏器特殊功能之-自动阈值夺获,3、工作方式 首先自动测定起搏阈值，由基础起搏电压减0.25V所得值开始起搏，每夺获2次，输出递减0.25V，直至连续2次失夺获，此时的起搏电压为阈下刺激，起搏器在检测脉冲80100毫秒内补发一次4.5V的备用脉冲，以保证有效起搏。然后，起搏器自动每次提高起搏电压0.125V，如果能连续2次稳定起搏，此起搏电压即为起搏阈值，然后在此起搏阈值基础上再加0.25V作为此后8小时的实际起搏电压。,起搏器特殊功能之-自动阈值夺获,起搏器特殊功能之-自动阈值夺获,R1、R2搏动的心室起搏电压为1.25v时，其起搏脉冲能夺获心室；R3、R4搏动心室起搏电压降低至1.0V时，其起搏脉冲不能夺获心室，于80ms后又发放起搏电压4.5V的心室备用脉冲并夺获心室；R5、R6心室起搏电压提高至1.125V时，其起搏脉冲仍不能夺获心室，于80ms后又发放起搏电压4.5V的心室备用脉冲并夺获心室（黑色的柱子）； R7、R8搏动为心室起搏电压恢复至1.25V时，其起搏脉冲能恢复夺获心室。表明该患者实际的心室起搏阈值为1.25V，为安全起见，心室起搏电压增加0.25V作为实际的起搏电压，即以1.5V作为心室起搏电压，如R9-R12搏动。,4、 Medtronic公司起搏器自动测心室阈值如何运作？支持周期 即测试开始时检测到的起搏或自身心律，每3个一组，支持周期的设置是为测试脉冲的发放做准备。测试脉冲 在每一组支持周期之后，单腔起搏器测心室阈值时测试脉冲的频率比支持周期时快15bpm，双腔起搏器测心室阈值时房室间期比支持周期时短125ms（支持周期为心房起搏时即PAV）或短110ms（支持周期为窦性心律时即SAV），以保证测试脉冲起搏心室，减少融合波。,起搏器特殊功能之-自动阈值夺获,4、 Medtronic公司起搏器自动测心室阈值 单腔起搏器测心室阈值时测试频率的加快是测试脉冲提前发放造或的，双腔起搏器测心室阈值时AV间期的缩短是心房脉冲延迟发放造成的（支持周期为心房起搏时）或测试脉冲提前发放（支持周期为窦性心律时）造成的，从而保证测心室阈值时RR间期相等，支持周期为心房起搏时会产生PP间期延长的现象。备用脉冲 无论测试脉冲是否夺获心室，在测试脉冲后110ms处起搏器会以原程控电压、1.0ms脉宽发放一备用脉冲以确保夺获，而ST Jude（圣优达）公司起搏器自动测心室阈值时只有在测试脉冲未夺获心室时才发放备用脉冲。,起搏器特殊功能之-自动阈值夺获,图1 美敦力起搏器自动测心室阈值 患者因窦性停搏植入双腔起搏器（Medtronic KDR70l），以心房起搏75bpm为支持周期自动测心室阈值，支持周期时PAV间期为200ms，测心室阈值时AV间期需缩短125 ms，因此测阈值时PAV间期为75ms（心房脉冲延迟125ms发放所致，而非测试脉冲提前125ms发放所致）。测试脉冲未夺获心室时（*处），备用脉冲在测试脉冲后110ms处发放；测试脉冲夺获心室时（#处），备用脉冲仍在测试脉冲后110ms处发放。,图2 美敦力起搏器自动测心室阈值 患者因度房室传导阻滞植入双腔起搏器（Medtronic Adapta ADD01），PAV/SAV300/270ms，下限频率60ppm，以窦性心律75bpm为支持周期自动测心室阈值，支持周期时SAV间期为275ms，测心室阈值时自身窦性心律周期不会变化，心室备用脉冲发放时间和支持周期时相同，而测试脉冲发放时间比备用脉冲提前110ms，因此测阈值时SAV间期为165ms（测试脉冲提前110ms发放所致，窦性P波不会延迟出现，这和支持周期为心房起搏时不同）。测试脉冲未夺获心室时（*处），备用脉冲在测试脉冲后110ms处发放；测试脉冲夺获心室时（#处），备用脉冲仍在测试脉冲后110ms处发放。,图3 圣尤