临床安全输血合理输血

安全输血合理输血,基础知识：红细胞、粒细胞、血小板的一单位（1U）定义：即是采集200ml全血所制备的成份血的量。冷沉淀的一单位（1U）定义：即是采集200ml全血分离的血浆（约100ml）所制备的成份血的量。血浆的计量单位为“ml”。输血是一种移植；。一般情况下，输一单位悬浮红细胞，病人Hb只能上升0.5g%,输血2单位只能提高1g%；那么真正需要输血的贫血、失血病人来说，仅提高0.5-1g%则没有显著的临床意义。在临床上经常见到一此医生给病人输1-2单位RBC的病例，这种输血应该讲大部份是不合理的。,大量输血的定义,24h内输注血液量等于或超过患者总血容量。3小时内输注血液量达到或超过患者的总血容量的50%以上者。成人患者24h内输注40U(或国际标准单位20U)以上的红细胞制品。,大量输血的一般处理原则,在使用晶体、胶体液充分扩容抗休克治疗的基础上或时，紧急输注血库常备的悬浮红细胞2-4单位，以快速缓解组织供氧不足的情况。临床输红细胞的同时，进一步分析输血方案和进行更详细的输血前检验，必要时根据病情需要选择更合适红细胞制品。根据临床出血止血情况及相关实验检查，确定需要输注的血小板、冷沉淀、FFP或其它凝血因子的时间和剂量。需要输注的红细胞制品，多数情况下要复温处理以减少库存低温对患者的影响。在有条件的情况下，选用能满足速度要求的能过滤微聚体的输血器。,大量输血引起的不良反应,大量抗凝剂进入循环血液中，其与钙离子螯合而可导致低血钙。库存血中钾离子随着红细胞保存期延长，而从红细胞内流出，大量钾离子输入可致患者血钾升高导致钾、钠平衡失衡。库存血中血小板，不稳定凝血因子和大部份已破坏，大量输入库存血可能因稀释作用而使患者血小板、凝血因子水平降低，可能发生出血倾向。循环过载发生,（一）决定是否输注红细胞的指标,Hb浓度在70-100g/L之间的许多患者也不需要输血绝大多数Hb浓度100g/L的贫血患者并不需要输血多数Hb浓度70g/L的患者需要输血以改善组织供氧不足的情况，但也有部份患者不需要输血。代偿良好、术前符合条件进行血液稀释或低温心肺旁路术后的慢性贫血的患者，可考虑Hb浓度60g/L时才输血。大多数冠状动脉旁路搭桥术后的患者，可以考虑Hb浓度60g/L时才给予输血，但伴有左心室肥大、冠状血管再生不完全、低心输出量、难控制性心动过速或持续性发热情况除外。心输出量不太有可能代偿增加，且伴有脑血管疾病或年龄65岁以上的患者Hb浓度100g/L就可考虑输血。外伤出血、手术过程出血，应综合分析患者病因、年龄、失血量、失血速度、失血原因、Hb浓度的变化等，有充分的依据判断是否需要输血，若需要则果断输血，切不可盲目输血。,（二）决定是否输注红细胞的指标,传统观念认为，择期手术的贫血患者必须在术前输血以提高Hb浓度100g/L缺乏科学依据。大多数心肺功能正常、 Hb浓度70-100g/L的贫血患者，并不需要为准备手术进行术前输血提高Hb浓度，这样做反而会增加输血风险。即使Hb浓度70-100g/L的特殊患者，决定术前输血也应有充分依据。但对于术中可能发生严重出血的患者，应积极进行术前备血并加强术中监测。,红细胞输注的适应症,失血性贫血：多见于严重外伤出血、创伤性内脏破裂出血、术中、及术后大出血、消化道出血、支气管扩张严重咯血、宫外孕破裂腹腔内出血、产后大出血等。溶血性贫血：溶血的速度和患者对贫血的耐受程度，对决定是否需要输注红细胞和输注量十分重要，许多情况下不需要输注红细胞。红细胞生成障碍引起的贫血：骨髓造血异常，如再障、白血病、恶性肿瘤骨髓浸润、骨髓铅中毒、艾滋病等，贫血较重且多有三系减少的表现，常需要输血辅助治疗。,红细胞输注疗效判断与不良反应,疗效判断：主要依靠比对输血前、后实验室HB、RBC的变化。不良反应：溶血反应、发热反应、循环负荷过重、心功能衰竭、同种免疫、TA-GVHD、含铁血红蛋白沉着症、血色病、输血传播疾病；以上不良反应相比全血输注减少或避免的较多。,粒细胞输注的适应症及注意事项,粒细胞严重减少，中性粒细胞计数0.5109/L，同时伴有严重感染，经联合抗感染治疗48小时后无效的患者，经充分权衡利弊后，可进行粒细胞输注，以控制感染。粒细胞减少或缺乏的患者，重点应预防感染，一但发生感染首先应积极有效联合抗感染治疗，一般不输注粒细胞。,粒细胞输注的适应症及注意事项,对于化疗、放疗、毒物等因素引起骨髓抑制的粒细胞减少或缺乏患者应在积极预防和控制感染的基础上，使用有助于恢复骨髓造血功能的细胞因子、生物或化学药物，多数患者能在短时间内恢复正常的造血功能粒细胞数回升，避免盲目冒险地进行粒细胞输注。粒细胞输注的不良反应和并发症多，且可能导致严重后果，增加治疗困难，使用应十分慎重。,粒细胞输注不良反应,肺部并发症非溶血性发热反应输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）输血传播疾病如巨细胞病毒（CMV）同种免疫可导致再次输注无效其它输血不良反应,血浆输注,适应症：单个凝血因子缺乏肝病患者获得性凝血功能障碍大量输血引起的凝血功能障碍口服抗凝剂过量引起的出血抗凝血酶缺乏（ AT- ）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）血浆置换：主要是对于血浆置换量大或凝血因子缺乏等情况下使用。,相对禁忌症,血浆过敏：对于曾发生血浆过敏患者，应避免输注。扩容：血浆用于扩容的效果差；且血浆有潜在的传播传染病的危险。补充白蛋白：血浆中白蛋白浓度低，不能有效提高患者血浆白蛋浓度，且存在输血反应不良风险。增强免疫力：通过输注血浆达到提高患者非特异性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷疾病被感染的可能。对于需要者可改输注免疫球蛋白制品。严重心肾功能不全患者：血浆输注后可能加重循环负荷引起心衰若需补充凝血因子则需首选浓缩制品。,血浆输注不良反应,过敏反应、荨麻疹。循环负荷、心功能不全。同种免疫、同种抗原抗体反应。TRALI 、TA-GVHD。非溶血性发热反应、输血传播疾病。,冷沉淀输注,适应症：甲型血友病及因子缺乏症血管性血友病纤维蛋白原缺乏获得性纤维蛋白缺乏局部使用促进创口、溃疡修复不良反应与血浆输注相同,血小板输注,适应症：血小板数量减少或功能异常的患者血小板严重减少有可能发生出血的患者对于以上需要输注血小数板，同时又需要预防同种免、亲的细胞病毒感染和非溶血性发热反应患者，宜选用少白细胞血小板制品或经过白细胞滤器处理的单个供者血小板制品SDPC；对于要预防TA-GVHD的患者可采血液辐照处理；对于血浆过敏者，可采用SDPC增加洗涤处理。,血小板输注相对禁忌症,免疫性血小板减少症脾亢和菌血症引起的血小板减少血栓性血小板减少性紫癜,血小板输注不良反应,发热反应、过