平衡疗法在脑瘫康复中的应用

,知觉动作能力与平衡发展理论 康复组:钟杰锋 2010年10月17日,脑瘫的定义及现状,定义:小儿从出生前到出生后的一个月内,因为各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征.现状:中国的脑瘫患儿发病率占出生率的2-5，各残障疾病中脑瘫的比率约占1820%，是各种致残性疾病中发病率最高的一种。,脑瘫的合并症,智力低下语言障碍癫痫视觉障碍听力障碍感觉功能障碍口面及牙齿功能障碍情绪及行为障碍,障碍类型及临床表现,痉挛型:特征: 全身拮抗肌单侧肌肉张力高，情绪反应时高 张肌肉 挛缩情形加剧，动作均偏向固定一侧，关 节活动角度受限，正常活动控制愈趋减少,引 起运动功能障碍，是临床上最常见的一种脑瘫型原因: 脑部病理伤害，病变在锥体系，由于牵张反射亢 进，引起持续性肌肉紧张的固定姿势.评估指标：全身挛缩肌张力高，活动受限，轻度脑伤及 一般人为此类型,徐動型特征:不随意运动，有意识活动时明显增强且全身肌肉张 力高；拮抗肌肌肉张力协调控制不良，认知反 应好，情绪反应高/低时全身肌肉张力高/低表现差 异大原因:脑部病变在锥体外系，脑皮质无伤害，最常见的原 因为核黄疸，其它为新生儿窒息、代谢异常疾病 评估指标：认知反应好，肢体活动度大，动作稳定性差 知觉、情绪反应敏感，不自主反射动作强,协调不良型（共济失调型）特征:全身肌肉张力偏低；运动与平衡感觉障碍，拮抗 肌肌肉张力协调控制不良，情绪反应高(兴奋或紧 张)时动作协调控制不良情形加剧，前庭敏感及不安 全感现象强原因:脑部小脑皮质部位伤害，例如小脑出血、先天性 小脑发育不良、锥体或锥体外系损伤所致，另不当 知觉发展、不当动作刺激引起前庭敏感致动作协调 控制不良评估指标：全身肌肉张力偏低，髋关节内收肌张力低，平衡 协调性差,松弛型: 特征: 全身肌张力(拮抗肌)偏低或过低、动作控制无力、 易疲累、堕性高、肌肉易失用性紧缩、易续发合并关节 变形 原因: 脑部发育或病理伤害,脑伤后长期松荕药、镇静药、癫痫药 之服用，影响活动体能,染色体病变早期发病之肌肉萎缩症评估指标：髋关节内收肌张力过低,僵直型特征:全身拮抗肌肌肉张力皆高、肌肉协调控制困难、关节活动度减，区域肌肉收缩反射易引发至全身各部位肌肉收缩反应原因:脑部病理伤害，锥体外系损伤或长期卧床痉挛型个案 评估指标：全身拮抗肌挛缩及紧缩肌张高仰卧僵直活动受限，肘关节被动牵拉肌肉如铅管僵硬及齿轮状活动,混和型：特征:通常为徐动伴随痉挛或协调不良伴随 痉挛等混合原因:脑部不规则病理伤害评估指标：全身结合两种不同类型特征。如上半身徐动、下半身痉挛且 认知反应差,康复治疗手段,运动疗法引导式教育作业疗法中医治疗方法语言治疗药物治疗手术物理因子疗法,心理疗法康复工程治疗性游戏教育及社会康复,常用的康复技术及特点,神经发育疗法(BOBATH)感觉运动法治疗(ROOD)上田疗法 VOJTA,共同基础:运用神经发育原理,用刺激手段(感觉、言语、姿势、特殊体位或动作)，引所期望的肢体运动，或改变张力，或抑制原始反射和异常反应的出现。,临床治疗的应用模式,1.肌肉再教育（muscle re-education）2.神经诱发（neurofacilitation）3.任务取向模式(task-oriented model),平衡疗法,综合各式疗法而成，以玻巴斯为主，以成熟理论为基础，以神经的发展顺序为原则，最重要的还是中国故有的中庸平衡的概念。中庸：不偏之谓中；不易之谓庸；中者，天下之正道。庸者，天下之定理。,平衡疗法:-遵循神经发育规律由近端至远端通过加强较弱一侧肌力来平衡较强的一侧肌力的训练原则，抑 制异常姿势反射的同时诱发正常姿势的出现，根据现有能 力、发展阶段以及肌张力分布情况结合认知、语言、情绪、心理的发展找到临界能力的学习区域，给予针对性的动作 刺激，从而建立起新的动作能力和运动模式。 整体与局部,人类感觉通路的建立与知觉动作能力的发展平衡发展理论,正确身体的活动姿态抗重力中庸之动作控制,-对称性的平衡 -相对应的平衡-发展的平衡,神经-运动神经、感觉神经感官知觉的种类-视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉、 前庭平衡觉、本体感觉神经影响学习的机制: 感觉输入 运动输出,感官知觉与动作的平衡发展,平衡,感觉系统,前 庭 觉内耳三半规管及耳石本体觉关节面,肌腱,韧带触 觉全身皮肤视 觉眼睛听 觉耳朵嗅 觉-鼻黏膜味 觉-味蕾,了解学习的基本概念,刺激/反应理论:刺激（感觉输入） 个体（不思考/思考、判断、抉择） 行为（运动输出）刺激：针灸、推拿、按摩、气功、埋线、健康衣、健康食品. 拉筋、电疗、肉毒素、松筋药、支架、开刀、干细胞移植. 适当感官知觉刺激主要 疗育方式？ 辅助 疗育方式？,了解动作控制学习的机制,各項（動作、認知、語言、情緒、心理）學習的機制刺激 个体 感官知觉接受器 有效感觉讯息 脑、损伤脑 动作 视觉、听觉、嗅觉、味觉 （感觉统合） 触觉、前庭觉、本体感觉 （ 感 觉 输 入 ） （运动输出） n 行为,視觉,听觉、前庭觉,嗅觉,味觉,触觉、本体感觉,感觉输入,中脑,脑干,皮质,知觉接受器,感官知觉与各项能力彼此之间的影响,视觉、听觉、前庭觉、本体感觉、触觉、味觉、嗅觉,动作、认知、語言、情绪、心理,或,感官知觉与动作控制的平衡（平行）发展,视觉,听觉、前庭觉,嗅觉,味觉,触觉、本体感觉,感觉输入,知觉接受器,运动输出,情绪与心理对各项学习的影响,感官知觉（视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉、前庭觉、本体感觉）掌控： 动作学习、认知学习、语言学习掌控/被掌控：情绪 、 心理,感官知觉异常对学习的影响,视知觉听知觉触觉 知觉异常（敏感/迟钝）前庭觉本体感感,學習困難學習意願低落情緒敏感心理不安全感增強自我知覺刺激異常行為的衍生,视觉,听觉、前庭觉,嗅觉,味觉,触觉、本体感觉,视觉功能缺失,听觉功能缺失,触觉功能缺失,嗅觉功能缺失,味觉功能缺失,前庭觉功能缺失,本体感觉功能缺失,感官知觉缺失的代偿反应,动作发展肢体障碍,感官知觉功能缺失与功能异常?,视觉功能缺失 前庭觉、听知觉 敏感 听觉功能缺失 视知觉、前庭觉 敏感/迟钝 触觉功能缺失 本体感觉、前庭觉 敏感/迟钝 前庭觉功能缺失 视知觉、听知觉、本体感觉、触觉 敏感/迟钝 本体感觉功能缺失 触觉、前庭觉 敏感/迟钝,障碍类型、动作发展能力与感官知觉的关系,前庭（空间概念）本体感觉（肌肉、骨骼控制）敏感 与 迟钝 ? 活 与 动 ?,感官知觉平衡发展（矫正）的过程,多重障 肢障 为主案例 多重障 听障 为主个案 迟钝 敏感 正常 敏感、迟钝 正常,各大学习领域平行发展的顺序与彼此的影响人类感官知觉的发展与学习,视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉、前庭觉、本体感觉01 岁以触觉、动作为主 1 岁以 动作 为主12 岁以视觉、动作为主 2 岁以 认知 为主23 岁以语言、动作技巧为主 3 岁以 语言 为主 动作、 认知、 语言、 情绪 、 心理,改善 不平衡的肌肉张力 与本体感觉缺失改善 心理不安全感.,增强弯曲肌张力 与 弯曲本体觉,减少 伸展背张 与脊柱負荷,感觉统合（训练）治疗,处置：藉由适当知觉刺激，增进脑部（未受损脑细胞）感觉统合功能， 增强控 制经验的稳定与成熟，进而改善能力缺失行为与不安全感现象 刺激 个体 感官知觉接受器 有效感觉讯息 脑 动作 视觉、听觉、嗅觉、味觉 （感觉统合） 触觉、前庭觉、本体感觉 （ 感 觉 输 入 ） （运动输出） n 行为,視觉,听觉、前庭觉,嗅觉,味觉,触觉本体感觉,感觉输入,知觉接受器：接收 适当或不适当刺激 动作刺激 ? 认知刺激 ? 语言刺激 ?,神经、肌肉、骨骼、情绪、心理反应：表现适当或不适当反应,运动输出,刺激与学习反应（学习方式）,适当刺激与学习反应 1.掌握主要学习领域及指针性能力（动作、认知、语言、情绪、心理） 2.掌握适当学习优势（代偿反应）以弥补弱势能力 3.掌握适当学习情境以稳定情绪改善心理，增加学习效果 不适当刺激（无刺激）与学习反应 1.无反应 2.代偿（肌肉张力、姿势、动作）反应 3.加剧情绪反应 4.加剧畏缩、抗拒、逃避等反应与不安全感现象,动作发展迟滞 与 肢体合并症持续性的衍生对于各项学习能力与生活的影响,头颈,上肢,躯干,骨盆,下肢,感觉输入 运动输出 能力并行发展 动作能力由近端 远端发展（人类动作发展与成熟年龄：06岁）各项学习与应用的领域之最有效率的教学策略？,近端,远端,平衡,感官知觉 与动作控制 的发展,人体动作控制的基本组织,神经肌肉骨骼所形成的关节,人体动作控制的组织,神经:神经功能的分类-运动神经、感觉神经神经构造的分类中枢神经、外围神经神经的反射脊随、延脑、桥脑、中脑、大脑原始反射: 出生时即存在，由脑干以下的神经系统控制的一些反 射动作，例如 不对称僵直颈反射、对称僵直颈反射、 手掌抓握反射等。姿势反应: 在某种姿势下即会自动出现的、比较成熟的动作技 巧，通常为保护作用，例如 平衡反应等。随意动作: 自己可以控制，有目的的动作。,人体动作发展,动作发展的順序 头颈 肩 躯干、手臂 骨盆、手 下肢、手指 动作发展的方向 头颈（近端） 手、脚（远端） 躯干中心（近端） 肢体两侧（远端） 大而整体动作 细微且协调动作 踝足 指尖 舌尖,近端,远端,远端,远端,感官知觉与动作控制的发展（学习区、能力区),动作发展的顺序与方向 （近端 远程） 感觉输入 运动输出有效的学习部位明显合并症与主要能力缺失部位 的处理顺序与剂量,近端,遠端,动作控制与感官知觉相互的影响,知觉刺激是否适当异常肌张力与合并症由近端 远程发展 完整动作控制未达远程， 感觉输入与统合皆异常,近端,远端,远端,远端,人体动作发展,动作发展的阶段: 头颈控制 躯干控制 上肢控制 骨盆控制 下肢控制 各发展阶段能力成熟的步骤: 抗地心伸直控制 屈曲 侧弯 旋转,大（肌肉）,中,小,动作发展训练阶段应该达成的稳定学习目标,头颈控制 头颈直立（2秒） 躯干控制 独立坐姿（2秒） 上肢控制 双上肢伸直支撑（2秒） 骨盆控制 四点爬姿（2秒） 下肢控制(膝、踝、足) 双、单脚直立站立（2、5秒）,功能性动作控制的平衡发展,能力（动作、认知、语言）有順序的累积与成熟,近端,远端,人体动作控制组织,肌肉:肌肉张力的特性-高张/低张肌肉 肌肉的种类-屈曲肌/伸展肌、外展/内收、外旋/内旋、外斜/内斜 拮抗肌 :例如-屈曲肌/伸展肌肌肉依动作发展部位的分类: 粗（大肌肉）动作发展-协调与力量、平衡、移动与视觉 相关之手、脚运动 精细（小肌肉）动作发展-手部与视觉更精细之协调或个别动作,肌肉张力与肌肉力量(肌力)的区别 :肌肉张力:指单一“拮抗肌”被动牵拉的阻力人体各关节“拮抗肌”有五种病理状态组合: 1.双低 2.双高 3.一高一低 4.一低一高 5.忽高忽低 松弛型、痉挛型、僵直型、徐动型、协调不良型、混和型 肌力: “拮抗肌”彼此肌肉张力平衡协调控制所展现的能力 (通常肌力的描述仅以单侧“拮抗肌”收缩的情形来评价),肌肉张力与肌肉力量(肌力)的区別,伸直肌肉 0 50 100肌肉张力: 弯曲肌肉 0 50 100 伸直肌肉 0 100肌 力: 弯曲肌肉 0 100 低 高,肌肉张力的平衡发展与肌力平衡发展的动作控制,肌肉的拮抗与彼此的协助,身心障碍者 动作的 学习需求 平衡的疗育观念与学习需求,肌肉张力的平衡发展与肌力平衡发展的动作控制对称性的平衡,肌肉张力与肌力的平衡发展对应性平衡发展的过程,膝反张,肘反张,平衡的疗育观念,肌肉张力与肌力的平衡发展对应性的平衡,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,屈肌,屈肌,屈肌,屈肌,屈肌,伸直优势,动作形成的基本条件与步骤,“拮抗肌”肌肉张力的平衡（伸直优势）“拮抗肌”单侧肌肉主动或反射性的收缩活动（mobility）肌力的形成：伸直肌肉优先于弯曲肌肉 （伸直优势）伸直/弯曲肌肉优先于外展/内收肌肉优先于双侧悬转肌肉“拮抗肌”双侧肌肉主动或反射性的交替收缩活动（mobility） 双侧肌肉肌力的提升（伸直优势）“拮抗肌”双侧肌肉主动或反射性的稳定（stability）协同收缩可将身体发展训练部位于抗重力下稳定（stability）直立支撑，此能力为该部位训练与评量的指标,重 力,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,屈肌,屈肌,屈肌,屈肌,屈肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,屈肌,屈肌,屈肌,屈肌,活动（mobility）肌力训练与重力,活动（mobility）形成的順序与形态,躯干伸直活动,躯干弯曲活动,动作发展训练阶段应该达成的稳定学习目标,动作发展训练阶段 稳定学习目标头颈控制 头颈直立（2秒）躯干控制 独立坐姿（2秒）上肢控制 双上肢伸直支撑（2秒）骨盆控制 四点爬姿（2秒）下肢控制(膝、踝、足) 双、单脚直立站立（2、5秒）,平衡的疗育观念,姿势控制的平衡发展,姿势控制的平衡发展,平衡的疗育观念,姿势控制的平衡发展,健侧肢与患侧肢动作控制的平衡发展,上肢能力的发展下肢能力的发展 協同性动作控制 交替性动作控制,肌肉张力与肌力的平衡发展,促进拮抗肌主动协调控制增强关节结构稳定增加功能性动作协调控制,人体动作控制的组织异常的肌肉,肌肉挛缩与紧缩的区别及处理技巧 肌肉挛缩:神经性肌肉收缩的反应肌肉紧缩:过高挛缩肌肉或失用肌肉的紧缩状态,挛缩肌肉 紧缩肌肉痉挛高張型个案 多 多松弛低张型个案 少 多,高张个案的 畏缩反应,高张个案的 情緒反应-背反张,平衡,不适当动作模式（代偿性或防卫性）肌肉张力的走向,肌肉张力已高处 肢体末稍 肌肉缩短处,重 力,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,屈肌,屈肌,屈肌,屈肌,屈肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,伸肌,屈肌,屈肌,屈肌,屈肌,肌肉张力的平衡处置与肌力的平衡发展,远端,近端,肌肉张力的抑制与促进,多重障碍儿拮抗肌的多样组合: 伸肌 屈肌 适当的处置方式（伸直优势）1. 低 低 ?2. 低 高 ?3. 高 低 ?4. 高 高 ?,摆位牵拉技术,摆位牵拉抑制紧缩肌肉端；同时促进对侧端肌肉张力肢体肌肉抑制及促进的方向由近端至远程摆位牵拉维持性抑制远程紧缩肌肉；同时积极性促进近端学习区部位之动作学习,人体动作控制的组织,骨骼所形成的关节:关节活动度与稳定度关节稳定度与动作控制能量的消耗肌肉张力与关节的变化关节的变形与畸形,脊椎直立控制的成熟与过早退化,重力,重力,一生,重力,肌肉张力失衡与脊柱侧弯 骨盆歪斜与长短脚 扁平足与矫正鞋,关节的变形与畸形-神经科与骨科的处置,人体组织结构的相互影响,原始反射所形成的肌肉、骨骼等問題 不協調動作控制所形成的肌肉、骨骼等問題 不良擺位姿態所形成的肌肉、骨骼等問題,正常嬰幼兒動作發展的認識,發展的一般原則 神經系統的成熟、肌肉張力的平衡發展与功能性動作学习机会（练习）， 參者缺一不可。人体动作發展有一定發展的順序、方向与阶段,小儿疗育的基本观念与态度,疗育资源未整合与资源的浪費家長无能力判断适当疗育资源 寻求各种方法 了解疗育需求 选择适当疗育资源,“医疗康复”是“医疗”或“教育”? “疗育”处理的项目 动作 认知 语言 情绪 心理,“医疗”： “对症下药”的