心肺复苏指南

2015年心肺复苏指南监利县人民医院急诊科重症医学科 马国华,生命之痛 荆报独家：今天早上6时许，监利县分盐镇沙河村村委会副主任朱同宝，在驾船运送沙袋的过程中掉入中心河中，后经村民救起并送往医院，仍因抢救无效不幸牺牲。朱同宝是分盐镇沙河村人，1972年出生。自6月30日以来，一直奋战在该村防汛抗灾第一线。6月28日，朱同宝刚刚批准为中共预备党员。荆州日报传媒集团荆州新闻客户端记者正在现场进行深入采访，将在第一时间带来详细报道。2016年7月7日,回顾病史：发现溺水时间，不详村医救治卫生院救护车到现场救治持续复苏转送人民医院,请问，此病人的抢救流程应该是？,生与死，只是一线间,原因：急病，创伤，中毒，溺水，触电最常见的原因：心脏急症猝死,呼吸心跳骤停,在生死诀择前，医生、医院应该做什么？,心肺复苏是防止插队的重要手段，也是防范医疗纠纷的重要保障,医学院老师如此定义医生的作用：“我们所有人的归宿都是火葬场，全在排队，医生的作用就是防止有人插队”,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 心跳骤停:黑朦，意识障碍，突然倒地 15 秒: 抽搐 30 秒: 呼吸停止 12分钟 : 瞳孔固定 4分钟 : 糖无氧代谢停止 5分钟 : 脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止 6分钟 : 神经元不可逆性损伤,心肺复苏黄金5分钟,复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关,时间就是生命,心肺复苏黄金5分钟,心脏骤停的严重后果以分秒计算：3-5秒. 黑蒙5-10秒.昏厥、意识丧失15秒. 出现阿斯综合症30秒60秒 瞳孔散大4分钟. 开始出现脑死亡6分钟. 开始出现脑细胞死亡10分钟. 脑死亡，植物状态,黄金 4 分钟,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,200020052010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,2017/11/28,生存链一分为二,AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。,2015版生命链,2017/11/28,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,2017/11/28,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,基础生命支持,高级心血管生命支持,心肺复苏终点的判断,欲救人，先自保,判断环境安全判断病人状况 险境 暴力倾向,心肺复苏的基本程序为,1、判断患者有无意识2015版要求 一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。及早启动EMS,2、判断有无脉搏,3 、呼救：启动急救系统,C-胸外心脏按压（2015年版指南要求事项）按压平面: 仰卧位 硬质平面或地面按压部位: 两乳头连线中点的胸骨上。按压手法: 掌根着力，双手紧扣 重叠上翘。,按压姿势 双臂伸直 垂直向下 以髋关节位支点,2017/11/28,3、按压深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,2017/11/28,4、按压的频率,按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,2017/11/28,别再使劲按了！费劲！,新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为小时的英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,2017/11/28,5、离开胸壁,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,不得要领,A-开放气道仰头抬颏法 托颌法,A-清除口腔异物,B-口对口人工呼吸吹气口型: 全口相对，完全吻合密闭。 吹气压力: 防止漏气、捏闭鼻孔（一捏一松）。吹气力度: 自然吸气，避免吸气过深。吹气力量: 适力吹入，避免过度通气 。 吹气时间: 持续一秒。吹气有效: 胸廓起伏。吹气频率: 每6-8秒进行1次呼吸。,口对鼻呼吸： 当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸，如溺水、口腔外伤。口对面罩呼吸：,2015版心肺复苏指南,D-defibrillation(除颤)还是先除颤？10版指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。15版指南则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且应在可取得的情况下立即使用准备好的 AED/除颤器。以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有 AED 或除颤器的情况下。,除颤波形和能量级别双相波：首次能量150-200J(未确定首次最佳能量)单相波：首次能量360J 后续电击能量未确定，至少不低于首次能量,儿童（1-8岁）使用剂量：对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量,1、体位：患者平卧于病床上或地下，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹45层纱布后在盐水中浸湿。3）电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方，两个电极的距离至少在10cm以上。,心前区捶击前胸锤击不应用于非目击院外心脏骤停前胸锤击可以考虑用于在没有除颤仪的情况下，不稳定的室速病人中。但也不能延误CPR和电击。方法：手握空心拳，以鱼际面从20厘米的高度，快速垂直落下，击打胸骨下端1-2次，每次1-2秒。力量中等（能量约等于10-30j）观察心电图的变化，若无效，则改行胸外心脏按压，不能耽误时间。,基础生命支持,胸外按压的重要性,高品质的胸外按压,基础生命支持,基础生命支持,人工呼吸方法口对口人工呼吸 球囊面罩呼吸 气管插管,基础生命支持,人工呼吸（医务人员应为所有受救者给予人工呼吸与按压）每次人工呼吸的时间要1s以上（吹气） 给予足够的潮气量使胸廓抬起采用按压：通气比为30:2如果建立了高级气道（气管插管），每6s进行一次通气（10次/分钟），通气时不中断胸外按压避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量6-7ml/kg球囊面罩通气时，潮气量稍偏大，约600ml,基础生命支持,出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系,除颤时间,医务人员基础生命支持,电除颤,放置心尖部,放置胸骨右缘第二肋间,只按下1个充电同时按下2个放电,2能量选择,同步按钮,充电提示,充电完成,1电源开关,3按下其中一个充电,4放置电极，同时按下放电,基础生命支持流程,2015版心肺复苏指南,复苏成功的有效指标,大动脉可扪及波动收缩压8kPa（60mmHg)皮肤、粘膜色泽转为红润瞳孔由大变小出现自主呼吸或呻吟,记者发“赞扬协和护士地铁救人新闻”，反遭一众医生吐槽2016-07-10 陈博士团队 健康来也来源： 综合医护之家、急诊夜鹰7月7日北京晚报记者发布一篇新闻男子北京地铁里昏倒遇到一群好心人 5号线上演爱的接力，说的是6日傍晚6时许，地铁5号线上一名年轻男乘客突然发病，摔倒在车厢里。幸运的是，在两名热心女乘客的及时救助下，十几分钟后男子苏醒过来。报道称，昨天（7月6日）6时许，5号线东单站内挤满了人。这时，一趟列车进站，车上一名年轻男子突然发病摔倒，牙关紧闭，全身抽搐，场面非常吓人。“大家主动闪出一条过道，并向其他车厢大声传话有没有医生。”目击者蒋女士说，大家就这样依次传话，大约过了两分钟，赶过来两位女乘客，相互配合着，一人掐人中，一人把脉。新闻发出后，获得了社会群众的一致赞扬，这样的好人好事是很值得宣传的。并且有新消息传来，根据瞭望记者核实，照片中,高级心血管生命支持 -医务人员,高级心血管生命支持,1. 建立高级气道，气管插管监测呼气末二氧化碳波形图,高级心血管生命支持,药物治疗肾上腺素 CPR期间最常用的心血管活性药物 显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压 应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的 建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg儿童剂量：0.1mg/kg 静脉给药骨内给药气管内给药,高级心血管生命支持,血管加压素 不推荐,高级心血管生命支持,阿托品消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品,抗心律失常药首选胺碘酮，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮儿童剂量：5mg/kg虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg，每隔5-10min减半重复，最大剂量3mg/kg）血管加压素已经弃用！,高级心血管生命支持,高级心血管生命支持,给药途径：1. 外周静脉给药：推药后再推20ml液体利于药物进入循环2. 骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现3. 中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施4. 气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水稀释（5-10ml）,复苏后综合管理,心肺复苏终点的问题,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,68,针对“慢性死亡”,慢性死亡（Chronic Death），指各种慢性病（包括恶性肿瘤、艾滋病等）发展到终末期的死亡因全身各脏器都完全衰竭，死亡不可逆转，CPR不可能成功(No CPR)但为了避免“不作为”的指责，即使慢性死亡也必须进行CPR；当然只不过是“尽尽职责、走走过场”,69,针对“猝死”,猝死（Sudden Death），指身体“健康”的人突